成人孟氏骨折合并蓋氏骨折的診療體會

吳曉天, 吳海輝, 何小健

(復旦大學附屬中山醫院青浦分院 骨科, 上海, 201700)

孟氏骨折是指尺骨骨折合并橈骨頭脫位，多見于兒童，在成人前臂骨折中占比不足5%[1]。蓋氏骨折是指橈骨中下段骨折合并下尺橈關節脫位，屬于不穩定骨折，在成人前臂骨折中不足7%[2]。同側孟氏骨折合并蓋氏骨折可以看成是尺橈骨雙骨折合并上下尺橈關節脫位，在成人中屬于高能量損傷，臨床上較為少見。本研究回顧性分析2009年9月—2016年4月收治的12例同側孟氏骨折合并蓋氏骨折患者的臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例患者中男8例，女4例; 年齡18～55歲，平均34.6歲; 左側7例，右側5例; 高處墜落傷6例，體育運動傷2例，車禍傷2例，機器絞傷2例。孟氏骨折則均為Bado I型(尺骨骨折向掌側成角，橈骨頭前脫位)[3]。蓋氏骨折均為Retting Ⅱ型(橈骨遠端關節面中點到骨折端的距離>7.5 cm)[4]。12例患者中, 3例并發橈神經深支損傷, 1例合并同側腕舟骨骨折, 3例合并身體其他部位骨折脫位。傷后均為當天急診就診，就診時間1～8 h, 平均3.5 h。術前均常規行包括腕及肘關節的尺橈骨全長正側位X線片檢查。

1.2 治療方法

本組患者為新鮮骨折脫位，均行急診手術治療。手術在臂叢神經阻滯麻醉及上止血帶下進行。先取尺骨背側切口，于尺側腕伸肌與尺側腕屈肌間隙進入，顯露清理骨折端后手法復位，必要時予克氏針臨時固定，于尺背側放置鎖定加壓鋼板; 再取Henry切口于肱橈肌與橈側腕屈肌間隙進入固定橈骨，鋼板置于掌側。對于簡單骨折，可先在加壓孔擰入普通螺釘進行滑動加壓復位，后擰入鎖定螺釘; 粉碎骨折則在骨折復位后直接擰入鎖定螺釘。鋼板長度以保證骨折遠近端不少于3枚有效螺釘為宜。收集螺釘鉆孔形成的自體骨骨屑，植于骨折端縫隙及周圍。橈骨頭脫位則在牽引旋轉肘部下閉合手法復位，其中4例閉合復位失敗后行切開復位，取肘后外側斜行切口，從肘肌與尺側伸腕肌間隙進入顯露橈骨頭及橈骨頸，見關節囊和環狀韌帶撕裂嵌在肱橈關節，切開牽拉韌帶協助橈骨頭復位后再重新修補環狀韌帶。尺橈骨骨折固定后，透視見下尺橈關節均自動復位，但仍不穩定，按壓尺骨頭出現琴鍵征。在前臂旋后位用拇食指向掌側按壓尺骨頭復位，維持旋后位于下尺橈關節近側2～3 cm處經皮從尺骨向橈骨植入1枚2.0 mm克氏針固定。3例橈神經深支損傷患者于術中探查橈神經深支連續性完整，未見嵌頓卡壓，未行神經松解術。

1.3 術后處理

術后用長臂石膏托屈肘90 °、前臂輕度旋后位固定。術后消腫治療預防骨筋膜室綜合征，橈神經深支損傷患者加用神經營養類藥物。麻醉蘇醒后即刻開始被動伸拇和伸指功能鍛煉，并于夜間使用背伸夾板保持伸腕伸指位。術后4周去除石膏托，改用頸腕吊帶懸掛制動，仍保持屈肘90 °。術后6周拔除克氏針，配合物理治療，在康復醫師指導下進行腕、肘關節屈伸及前臂旋轉功能訓練，先被動、再主動活動。術后3個月方可進行負重應力運動。

1.4 功能評價

術后隨訪注意觀察患者腕部、肘部屈伸及前臂旋轉的活動度、肌力及主觀疼痛情況。末次隨訪時，根據Anderson評分標準評價前臂功能，分為4個等級: 優: 骨折愈合，關節屈伸丟失<10 °, 前臂旋轉丟失<25%; 良: 骨折愈合，關節屈伸丟失<20 °, 前臂旋轉丟失<50%; 可: 骨折愈合，關節屈伸丟失>30 °, 前臂旋轉丟失>50%; 差: 骨不連或骨折畸形愈合或伴有骨髓炎。

2 結 果

12例患者術后均獲得隨訪，隨訪時間8～20個月，平均13.5個月。所有患者均達到骨性愈合，愈合時間3～6個月，平均4.2個月，無1例出現感染、血管損傷、骨不連、骨折畸形愈合、異位骨化及內固定斷裂等并發癥。3例橈神經深支損傷患者在術后3個月伸拇、伸指功能均完全恢復，肌力達級。末次隨訪時，平均肘關節屈伸喪失18.5 °, 平均前臂旋前喪失23 °, 平均前臂旋后喪失30 °。按Anderson評分標準評定為優7例，良4例，可1例。

3 討 論

孟氏骨折合并蓋氏骨折是尺橈骨雙骨折伴上下尺橈關節脫位，臨床上較為罕見。絞鎖損傷的機制可以用來解釋這種上下尺橈關節同時脫位，骨間膜在尺橈骨之間作為樞軸傳遞應力，維持前臂縱向穩定性，在前臂旋轉時通過遠近端張力變化提供支持[5]。上尺橈關節分離程度與前臂骨間膜損傷程度具有正相關性[6]。橈骨近折端由于肱二頭肌的牽拉向前外移位，遠折端則向尺骨靠攏移位。尺骨骨折導致其支持作用喪失，下尺橈關節的脫位又使尺骨遠折端失去了部分韌帶的牽位面而處于極度不穩定的狀態，前臂的肌肉及骨間膜的牽拉往往使閉合復位難以維持。術前攝片應行標準腕、肘關節的正側位檢查，以避免上下尺橈關節脫位的漏診。肘關節正位片顯示肱尺與肱橈關節間隙不等寬，肱橈關節間隙增寬，側位片見橈骨頭軸心延長線偏離肱骨小頭中心點，則考慮橈骨頭半脫位[7]。腕關節正位片顯示下尺橈關節間隙>2 mm, 尺骨遠端長于橈骨2 mm以上的正向變異，側位片上尺骨頭投影突出橈骨遠端超過1/2, 均提示下尺橈關節脫位[8]。

對成人孟氏骨折合并蓋氏骨折應積極進行手術治療，應用髓內固定或外固定支架，則有較大可能發生骨不連，而鋼板內固定則明顯降低了骨不連發生率。鎖定加壓鋼板治療的骨折愈合時間、骨折畸形愈合率、并發癥發生率、內植物成功率均優于傳統鋼板，符合BO理念[9]。本組中將鉆孔產生的自體骨骨屑收集后重新回植，不增加任何創傷和成本，能有效促進骨折愈合，降低骨不連風險[10]。余占洪等[11]采用背側單切口鋼板固定尺橈骨雙骨折，術中暴露及術后中期療效滿意，但其僅適用于中上段尺橈骨骨折，兩骨折端距離相近，最適距離不超過3 cm, 且與常規雙切口相比術后遠期療效無差異[12]。

在骨折復位內固定后，上下尺橈關節脫位通常都可自動復位，如閉合復位失敗再行切開復位。目前認為尺骨的解剖復位和堅強固定至關重要，而橈骨頭脫位閉合復位與切開復位療效無明顯差別。閉合復位使脫位造成的環狀韌帶血腫機化粘連自行修復，利于局部軟組織的復原。對橈骨頭復位的處理應遵循能閉合復位不切開復位，環狀韌帶能自行修復不修補，能修補不重建的原則[13]。本組中孟氏骨折均為Bado Ⅰ型，橈骨頭前脫位，不伴有橈骨頭骨折，骨間膜損傷較輕，且切開復位者未重建環狀韌帶，預后較好。本組中蓋氏骨折均為Retting Ⅱ型損傷，下尺橈關節穩定結構損傷發生率較低，故下尺橈關節可自行復位，術中也未探查三角纖維軟骨復合體(TFCC)損傷程度，且TFCC雖然容易損傷，但其血供良好，故TFCC經非手術治療治愈機會較大。術后石膏固定于輕度旋后位，可以盡量旋后肌攣縮及減少旋前功能丟失。

橈神經深支損傷與其受傷機制密切相關，橈神經深支進入旋后肌管后與橈骨頭關系比鄰，當橈骨頭外傷性脫位尤其前脫位時，可因牽拉、擠壓橈神經深支造成急性損傷，多為Sunderland分類的Ⅰ～Ⅲ度，橈神經深支與周圍組織粘連及神經纖維化并不嚴重。當橈骨頭復位后，橈神經深支嵌壓因素解除，神經功能大多能自行恢復。一期神經松解術往往會導致神經一定程度的創傷和神經外層的炎癥反應，加重術后瘢痕化。因此本組中橈神經深支損傷患者術中僅行橈神經深支探查，未行神經松解術。從肘肌與尺側伸腕肌間隙進入暴露橈骨近端外后側3.5 cm以內為手術安全區，可避免醫源性神經損傷[14]。本組患者術后早期就進行理療康復，這對橈神經功能恢復很重要。建議先被動活動關節，同時使用功能性支具維持伸肌腱張力，必要時可行神經肌電刺激。去除外固定后再開始漸進性肌力練習及主動關節活動，并逐步加上作業療法以幫助患者恢復日常工作能力。