低位直腸癌前切除術中肛管留置預防吻合口瘺的臨床體會

朱永勝, 朱學鋒

(江蘇省泰興市人民醫院 普外科, 江蘇 泰興, 225400)

結腸直腸癌是中國第4大常見癌癥[1-3], 其中直腸癌占59.4%～71.0%, 且以低位直腸癌更為多見[4-6]。隨著全直腸系膜切除(TME)理念的提出，多學科治療模式的推廣，以及醫療器械(如吻合器)的改進等[7], 越來越多的低位直腸癌患者可以接受保留括約肌手術[8-9]。有研究[10]指出吻合口瘺發生率5.0%～19.0%, 會極大提高二次手術率，引發相關并發癥，甚至導致患者死亡。預防性末端回腸造口能夠降低術后吻合口瘺的發生率[11-12]。但也有研究[13-14]認為，預防性造口會降低生活質量。本研究對低位直腸癌患者(距肛緣≤5 cm)采用留置肛管方法替代預防性小腸造口，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年5月—2017年6月本院接受開腹低位前切除術(LAR)治療的50例低位直腸癌患者臨床資料。患者均在門診接受腸鏡檢查，活檢病理明確診斷為直腸癌，入院后接受胸+全腹部CT檢查，評估臨床分期，排除有急性梗阻、擬接受術前放化療及術前臨床分期Ⅳ期的患者。本組中男32例，女18例，年齡35～72歲，平均55.0歲，體質量指數(BMI) 20.9～25.7 kg/m2, 2型糖尿病2例; 美國麻醉醫師協會評分(ASA) 1～2分，營養評分(NSR2002) 0～2分; 有吸煙史15例，有酗酒史4例; 白蛋白<35 g/L者3例，血紅蛋白<110 g/L者2例，腫瘤直徑1～3 cm, 腫瘤距肛門3～5 cm。

1.2 治療方法

入院常規檢查提示心、肺、肝、腎等重要臟器功能無異常。術前1～2 d流質或半流質飲食+腸內營養(如百普力)，術前1～3 d口服新霉素片，術前1 d口服聚乙二醇電解質，術前1 d晚21: 00及術晨5: 00生理鹽水灌腸。全身麻醉后，取截石位，取下腹部正中切口，先游離系膜側，中央入路，暴露腸系膜下血管，結扎、離斷直腸上血管，游離系膜后方間隙至盆底肌群后，分別游離直腸系膜雙側至直腸前壁匯合，游離步驟遵循全直腸系膜切除術(TME)操作原則。臺下助手肛門指診再次明確腫瘤位置，根據實際情況決定是否進一步游離內外括約肌間隙。于腫瘤下方1 cm處以60 cm直線型切割閉合器離斷直腸，近端拖出，適當游離乙狀結腸系膜，確保能夠無張力吻合后離斷標本，根據腸管直徑選擇適合的吻合器，行端端吻合，確認切緣完整。盆腔注入蒸餾水至吻合口上方，術者夾閉近端腸管，臺下助手經肛門以50 mL注射器注氣，確認腸管膨隆后無氣泡產生。臺下助手經肛置入肛管1根過吻合口近端約10 cm處，將肛管外固定于肛周皮膚。再次腹腔沖洗，確認無出血后，盆底放置腹腔引流管，逐層關腹。

1.3 觀察指標

術后觀察肛門有無恢復排氣，若已排氣并無腹脹、嘔吐表現，給予少量流質飲食。術后1周，若無腹痛、發熱、會陰部墜痛、腹腔引流管引流澄清液體<30 mL及肛管無膿液排出等情況，拔除腹腔引流管和肛管。吻合口瘺分為無癥狀型和有癥狀型。

2 結 果

所有患者順利完成手術，無1例術中吻合口瘺測試陽性或術中死亡。手術時間(200.0±33.5) min, 術中出血量(194.0±43.6) mL。術后病理包含Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期, Ⅰ期、ⅡA期、ⅡB期、ⅡC期、Ⅲ期依次為3、6、19、12、10例。首次肛門排氣時間為(2.5±0.7) d, 術后住院時間為(11.6±2.1) d。1例患者術后出現無癥狀型吻合口瘺，經給予補充腸內及腸外營養、靜脈抗菌藥、延長肛管拔除時間等保守治療后治愈，期間復查腹部CT, 確認吻合口周圍情況未加重，于術后22 d出院。

3 討 論

對于距肛緣5 cm以內的低位直腸癌，曾經的標準手術方式是經腹會陰切除術(APR)。有研究[15-16]指出，直腸癌術后發生吻合口瘺的危險因子包括男性、肥胖、較高的ASA評分、臨床分期晚、腫瘤位置低、圍術期輸血以及多吻合技術。為了減少吻合口瘺的發生，臨床可采用預防性末端回腸造口、腹部引流、吻合口加強縫合以及纖維蛋白黏合劑，其中以預防性末端回腸造口應用最為廣泛。但預防性造口可導致并發癥(造口內陷、脫垂、壞死、造口周圍皮炎等)，后期造口還納術還可增加手術創傷，增加住院費用[17-19]。

有研究[20-22]表明直腸內壓過高是造成吻合口瘺的危險因素之一。雖然術中可以通過充分游離確保吻合能在無張力狀態下進行，但是在術后腸功能恢復階段，由于肛門括約肌處于緊縮狀態，會造成直腸內壓升高，致使吻合口的張力加大，增加了吻合口瘺的發生率。經肛留置肛管可使肛門括約肌始終處于松弛狀態，有效避免局部腸管膨脹導致的吻合口張力過高，還能引流出部分糞便、積血，減少吻合口的污染，在理論上能夠降低吻合口瘺的發生率[23-26]。留置肛管能促進括約肌松弛，避免腸管長時間膨隆影響功能恢復，因此術后排氣時間更快。雖然快速康復外科理念主張清醒后即可進食，但在目前的醫療環境下，基層醫院仍傾向于肛門恢復排氣后再予流質，更早的進食意味著腸內營養啟動更快，患者的術后康復也更快，因此住院期間出現并發癥的概率也低，住院時間明顯縮短。

留置肛管最明顯的缺點在于縫合固定肛管于肛周皮膚，患者術后出現明顯的局部疼痛，妨礙睡眠、活動，影響康復。有研究[27-28]選取7.5號帶氣囊的氣管插管，尾部接引流袋，涂抹液體石蠟后置入括約肌上方，充氣管接注射器充注空氣約15 mL, 氣囊膨脹后自行固定。此方法可以減少肛周疼痛不適感。總之，本研究證實留置肛管能夠降低LAR術后吻合口瘺的發生率，而且不存在預防性造口引起的相關問題。肛管取材簡單，選擇范圍大，易于推廣。