張仲景治陽三十六法鉤玄之五

林家坤

（江西省萍鄉市中醫院林家坤全國名老中醫藥專家傳承工作室 萍鄉 337000）

15 養陽法

《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》說：“夫人秉五常，因風氣而生長，風氣雖能生萬物，亦能害萬物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五臟元真通暢，人即安和……若人能養慎，不令邪風干忤經絡……病則無由入其腠理。腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚臟腑之文里也[1]。”說明了重視陽氣在防病治病中的重要作用。什么叫養慎呢？我的理解是平素日常生活中，要注意從飲食、起居、房事等各方面養護陽氣。一時不慎，外邪入侵，馬上要用導引吐納、針灸按摩等方法疏通陽氣，從而防病治病。所以說，養慎就是養陽氣。養慎用在具體的疾病治療中，則可以稱作養陽法。陰陽乃生殺之本始，萬物之綱紀。我們的身體好不好，歸根于我們的陽氣秘固不秘固，也就是陽氣強不強，陽強乃秘。但是日常生活中很多因素，像易怒、貪食、酗酒、欲望太多、懶于活動……無不在戕害著我們體內寶貴的陽氣。所以張仲景要求大家重視“養慎”，即養陽氣在日常生活中須小心謹慎，不要忽略任何一個細小的環節，防止一不小心就傷了人體的陽氣。

同樣，張仲景在對疾病的治療選方用藥上，從所主張的養陽法出發，也體現了一個“慎”字。疾病本身消耗的是人體陽氣，用于治療疾病的藥物也是有其寒熱溫涼偏性的，中醫就是利用藥物的偏性治療疾病的。如何能夠利用藥物的偏性祛除病邪，恢復陰陽平衡，又能養護陽氣，不至于疾去陽傷呢？綜觀仲景全書，細心揣摩，從仲景提示的“慎”字出發，發現仲景養陽法主要是從食材入手，即從顧護陽氣的生化之源——胃氣，來達到養陽的目的。例如桂枝湯證啜熱稀粥法，服藥的同時，一碗熱氣騰騰冒著米香的熱粥下肚，馬上就會精神大增，氣力倍長，這個精神氣力，中醫稱之為陽氣。陽氣一增，挾著藥力，風寒表邪焉有不除之理。這種養陽法，屬細雨潤物無聲，大道無形，舉手抬足間就將陽氣養護在身了。可惜現代很多從醫者，不明就里，只深究藥物偏性，將明放在我們身邊的卓有成效的養陽法忽略或棄之不用，以偏概全，致使經方的療效大打折扣。又如經方中的附子粳米湯、桃花湯、白虎湯、白虎加人參湯、竹葉石膏湯、麥門冬湯、白虎加桂枝湯中用粳米，很多人認為粳米是日常之餌，不足掛齒，開方處藥只注重幾味方中主藥的使用，像白虎湯用石膏知母，寧愿加一些金銀花、連翹之屬，都不交代患者加一把粳米煎煮。我在有關雜志上看了很多上述方劑臨床使用的報道，無視粳米入藥的比比皆是。其實這是忽略了仲景苦心設計的養陽法，用粳米養陽與上述啜熱稀粥養陽之理相同。

養陽法貴在一個養字，調養生息是不能一蹴而就的，須緩緩圖功，謹慎呵護，所以張仲景提出一個“慎”字，配方用藥同樣的沒有什么波瀾起伏，大破大立。正因為如此，后世醫家很多沒有看出門道，致使遺漏或輕視者有之。養陽法和建陽法貌似而神不似。養陽法屬于輕描淡寫，多用平性的食材乃至藥物去養護陽氣，屬于細雨無聲潤物、風物長宜放眼量之看似無用，其實是大有可為之法。建陽法則是直奔主題，藥物選擇就是要建設中焦脾胃，使它能源源不斷地產生陽氣周流全身以解病痛。一無形，一有形，一無為，一有為，養陽與建陽，體現了仲景選方用藥是何等的高深，也說明了中醫學是何等的奧妙。

16 升陽法

升降出入是陽氣運行的基本形式，衛行脈外，大氣周流，清陽出上竅，清陽發腠理，清陽實四肢，陽氣輕清上升等是陽氣運行的具體方式。若陽氣不升反而內陷，出現泄利不止諸證，則在針對原發病證治療的同時，須用升陽法。如《傷寒論》中：“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃連黃芩湯主之[2]。”這是一個典型的表邪未解，陽氣下陷引起的下利病例，方中重用葛根半斤先煎，取其升陽舉陷而止下利的作用。《傷寒論》中：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之[2]。”此為誤下后，陽氣內陷，上熱下寒，虛實互見導致的復雜證候。方中的升麻作為主藥之一，主要用于升發內陷之陽氣，使陰陽順接，恢復陽氣升降出入運行功能。自金元以后，升麻的升陽舉陷作用有了進一步發展，用于中氣下陷導致內臟器官（如子宮）下垂等，如李東垣的補中益氣湯中用升麻，為后世廣泛應用。總之，升陽法是治療陽氣下陷的重要方法，陽氣下陷是引起氣機紊亂的重要因素，葛根、升麻是升舉陽氣的要藥，升陽法迄今在臨床上仍發揮著秘固陽氣的重要作用。

或問小劑柴胡可升陽吧？如升陽益胃湯、補中益氣湯、升陷湯中均有小劑柴胡。理論上，任何辛味藥，小劑量都可以升陽，如蘇連飲治嘔吐。此處論柴胡升陽，那麻黃升不升陽？自設邏輯陷阱，很容易陷入中醫是循環醫、百變醫、百通醫的泥潭中。就像取類比象學說用得不恰當的時候，就很容易造成笑話。如李時珍[3]在《本草綱目》中說小孩兔唇，是因為母親懷孕的時候吃了兔子，結果生下來的小孩豁嘴，豈不是天大的笑話。柴胡往和陽法走，比往升陽法走更為科學。升麻升陽、柴胡和陽，升和相加，自然一片朗朗晴空。腎臟病之尿蛋白，可取陷者升之，即升陽法治療。筆者習用補中益氣湯化裁。

17 固陽法

清朝徐大椿[4]《醫學源流論》說：“人得天地之氣以生，有生之氣，即是陽氣，精血皆其化也”，是說陽氣乃化生精血津液的本源。其實，陽氣還有一個重要功能，那就是統攝精微物質及精血津液水液等在體內的運行。如果人體陽氣虛衰，統攝功能失司，出現下利、下血、吐血等癥，在沒有實邪的情況下，固陽法是首選。《傷寒論》164條謂：“傷寒，服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已，復以他藥下之，利不止。醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之[2]。”306條謂：“少陰病，下利，便膿血者，桃花湯主之[2]。”307條謂：“少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之[2]。”說了陽氣虛衰，絡脈不固，統攝無權，以致大腸滑脫，出現下利不止的證治。兩方重用赤石脂、禹余糧直接固陽以止下利。如果泄利不止，大便隨矢氣而排出，出現陽氣極度虛損致虛寒性腸滑氣利狀況，桃花湯中尚有干姜溫振陽氣，而此時患者病勢兇猛，仲景甚至用訶梨勒散中訶子一味中藥，單刀直入，溫陽藥也不用了，防止掣肘，其意在固陽，陽固自然利止。同理，陽氣虛衰，血不歸經，吐血不止者，選用柏葉湯，方中艾葉、干姜溫陽守陽，柏葉收斂，更用馬通汁，即馬糞絞汁（現代多用童便代之），以固陽氣，亦善止血。古代民間對跌打損傷、內臟出血者，其手段是讓患者先喝一碗童便，將陽氣護住，再尋有經驗的大夫醫治，童便在民間是固陽的主藥。若陽氣虛衰，統攝無權而血下滲，出現便血者，選用黃土湯。方中主用灶心黃土，又名伏龍肝，系黃土在柴火灶中久經火烤，日積月累汲取了火陽的精粹，具備了固陽止血功效。固陽法針對陽氣虛衰，失去統攝之權而出現一系列津液血液丟失的情況，其法中的用藥是很有特點的，選方也是很精致的。固陽法，其選方用藥總以“澀可固脫”為原則，在固住陽氣外脫的前提下，佐以溫陽補陽之藥，使陽氣充足，能夠行使統攝之權。

18 抵陽法

寒邪最易傷陽氣，寒性收引，寒邪入侵或內生，損傷或阻遏了陽氣，陽氣與寒邪相搏，氣的運行障礙，最易產生痛證。疼痛是患者在臨床上最痛苦的一個癥狀，對醫生的要求是能迅速止痛。現代治療疼痛的手段多樣，遠勝于古代，佷多醫院設有專門的疼痛專科，說明痛證是一個需要深入研究的病證。但是隨著人們用現代手段治療痛證的有效開展，對深入挖掘古人治療痛證的有效方法則略顯不足。今天我在這里闡述的抵陽法就是一個明顯的例子。抵，指有效抵抗、阻擋的意思。抵陽法，指能夠有效抵抗、有效阻擋寒邪導致陽氣不通產生痛證的治療方法。《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治第十》中說：“寒氣厥逆，赤丸主之”；“腹痛，脈弦而緊，弦則衛氣不行，即惡寒，緊則不欲食，邪正相搏，即為寒疝。寒疝繞臍痛苦，若發則白汗出，手足厥冷，其脈沉緊者，大烏頭煎主之”；“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵當烏頭桂枝湯主之[1]。”從上述記述可知，仲景是把烏頭作為一味重要的止痛藥在用，而且用的指征是“灸刺諸藥不能治”。可惜現代臨床中醫師們除了將烏頭用于四肢關節痛，根本不考慮將烏頭用于治療其它頑固兇險的疼痛，白白喪失了烏頭這一重要作用，落下了中醫是一個慢郎中的名聲，眼睜睜地看著患者被推入手術室。烏頭不但能止急腹痛，而且能治療心絞痛，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》明說：“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之[1]。”烏頭止痛作用仲景明明說了，只有烏頭，才能“抵當”。抵當者，其意不就是“抵抗、抵擋、當之大任”嗎？所以抵陽法，治療胸腹急痛證，只要辨證為寒氣厥逆、陽氣阻塞的，大膽使用烏頭單刀直入，足當大任。

19 堅陽法

《素問·臟氣法時論》說：“辛散，酸收，甘緩，苦堅，咸軟[5]。”又說：“腎欲堅，急食苦以堅之，用苦補之，咸瀉之[5]。”腎臟是陽氣的宅窟，腎氣需要充足，特別是腎中陽氣需要充實強健，才能達到陽密乃固的目的。怎樣才能充實強健腎中陽氣呢？《內經》[5]認為應當及時給患者服用苦味之藥來使之充實強健。因此，堅陽法應該是用苦味藥達到充實強健陽氣的作用。張仲景[2]在《傷寒雜病論》中最喜歡用的苦味藥是黃連、黃芩、知母、黃柏。如治療下利的葛根芩連湯、白頭翁湯，主用黃連、黃芩或黃柏清熱燥濕，濕去熱除則利止，利止陰存，陽氣來復，陽氣則自然充實強健矣。中藥學中，苦味中藥能消除由于熱邪或濕熱引起的臟腑組織的軟弱、脹滿之病理變化，而使其堅實，從而恢復原有的功能。臟腑組織的功能實質上就是陽氣，陽氣的充實強健實質上又是臟腑組織功能活動的充實強健。加上陰陽互存互根，相互轉化，存陰就是存陽，存陽實質上是為了更好地存陰。陽主陰從，陽用陰守，過去古人所說的苦能堅陰，不如用苦能堅陽來表達，才說得更為貼切。劉曉梅等[6]認為所謂“堅陰”即固守保存陰液之意。實指借助苦寒藥物的清熱瀉火作用，瀉火之亢，以全陰氣，又稱瀉火存陰或瀉火保陰。在解釋烏梅丸、麻黃升麻湯、干姜芩連參湯、半夏瀉心湯及黃土湯、桂枝芍藥知母湯、附子瀉心湯等方用黃芩、黃連、黃柏、知母時，從堅陽法用苦味藥，用“堅陽”兩字去做詮釋，用堅陽法去理解，則一切疑問和困惑都化解了。