多重耐藥革蘭陰性菌混合感染患者1例護理體會

鄧 蓉，鐘冊俊，敖 宇(四川大學華西醫院感染性疾病中心，四川 成都 610041)

患者，男，75歲，因“嗆咳3月，咳嗽、咳痰、氣緊2月”于2016年2月18日由急診入院。既往有高血壓、腦梗塞、帕金森氏病病史。神志清楚，家屬自訴入院前曾外院ICU反復住院治療。入院后經驗性給予帕尼培南倍他米隆 0.5 ivgtt q 8 h抗感染治療，同時給予氨溴索化痰、管喂營養液治療，間斷吸痰，吸出大量黃色膿痰，每日吸痰次數大約20次以上，入院當天使用痰液收集器留取痰液，送痰涂鏡下：革蘭染色示少量G-桿菌。治療4天后，患者體溫未再波動，吸痰次數從每天20余次減少到10余次。痰培養示鮑曼/醋酸鈣不動桿菌復合體(對碳青霉烯類耐藥(MIC值≥16 mg/L，為耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)，僅對多粘菌素B敏感，米諾環素和替加環素中敏)。給予接觸隔離，治療期間患者再出現體溫波動，痰液量及性狀持續不變，吸痰次數每日10次左右，遂加用米諾環素100 mg bid口服，治療過程中再次送痰培養提示2次CRAB及1次銅綠假單胞菌(碳青霉烯類中敏，MIC為4 mg/L)，使用帕尼培南倍他米隆21天聯合米諾環素14天抗感染治療，患者吸痰次數減少到每日2次左右，胸部CT提示肺部病變較前吸收。患者痰培養仍為CRAB，米諾環素變為中敏。為預防進食嗆咳導致再次吸入感染，積極予患者胃造瘺術，調整抗菌藥為左氧氟沙星 0.5 ivgtt qd，住院30天，患者痰液明顯減少，肺部聞及少許濕羅音，復查血常規及PCT基本恢復正常，拔除尿管復查尿培養陰性，痰培養仍為CRAB，藥敏情況相同，無銅綠假單胞菌生長，左氧氟沙星改為口服出院，帶藥4天。患者出院1月隨訪，家屬訴患者未再出現嗆咳、發熱、呼吸困難等情況。

討論隨著抗菌藥物的廣泛使用，細菌耐藥迅速成為全球性公共衛生問題，世界衛生組織將細菌耐藥列為危害公共安全的重要人為因素。其中，多重耐藥菌作為醫院感染的重要病原菌，嚴重威脅醫療安全和患者身心健康。因此，如何有效地預防控制多重耐藥菌感染是目前國內外醫學界共同關注的難點[1]。近年來，多重耐藥菌感染已成為延長住院時間，增加醫療費用和導致患者死亡的重要原因[2，3]，如何有效地干預和控制多重耐藥菌感染已成為國內外醫學界共同關注的難題。目前，由于社會步入老齡化的進程加快，越來越多的老年危重患者增多，針對此類基礎疾病多且合并多重耐藥菌感染的患者應加強醫護合作，全面評估，制定符合患者病情的個體化護理措施。因此，在患者管理、標本采集、藥物應用、多學科合作及并發癥的預防等方面護士發揮著重要作用，可有效避免多重耐藥菌的蔓延，促進患者的康復。隨著多重耐藥菌的增多，其臨床有效管理仍需要護理人員在護理實踐中多思考、多總結，以提高患者的醫療護理安全和服務滿意度。

護理人員在護理過程中除了要嚴格執行接觸隔離，加強患者的病情觀察及護理配合外，更重要的是要在護理過程中做到以下幾點：①保證患者及時高效的留取病原學標本，本例患者入院后醫生立即開具留取合格痰液培養及涂片的醫囑，護士嚴格按照痰標本的采集流程用帶痰液收集器的一次性吸痰管進行了痰液標本的留取并30分鐘內送到微生物實驗室進行檢查，涂片及培養的結果給患者臨床治療提供了依據。②保證抗菌藥物的正確輸注，作為臨床護士，要熟悉各類抗菌藥物，嚴格按照醫囑準確給藥，注意配伍禁忌，現配現用，合理安排用藥時間，保持血液中抗菌藥的有效血藥濃度并注意觀察藥物毒副反應，防止耐藥的產生。③多學科協作針對患者情況采取個體化護理措施，預防并發癥的發生。在臨床護理工作中護士應仔細評估患者，針對不同患者制定個體化護理措施，加強支持治療。該患者存在吞咽功能障礙，院外轉入時帶入保留胃管及尿管，入院后責任護士對患者進行評估后認為長期的腸內營養保留胃管不適合患者的康復，而且定期的管道更換頻率有可能導致患者的交叉感染并增加患者的痛苦，為了提高患者舒適度，保證患者的營養支持治療，科室請營養科及消化科會診，及時給予患者安置胃造瘺管進行腸內營養，營養科根據患者的情況為患者配置了營養液行腸內營養。患者安置胃造瘺管后白蛋白由入院時的26.3 g/L，逐漸上升到36.4 g/L，有效加強了患者的營養支持，提高其免疫力，為疾病的康復奠定了基礎。

[1] 張文麗.多重耐藥菌感染預防控制對策[J].中國實用醫藥，

[2] 2013，1(8)：3.

[2] Pitout JD.Extraintestinal pathogenic Escherichia coli：an update on antimicrobial resistance，laboratory diagnosis andtreatment [J].Expert Rev Anti Infect Ther，2012，10：1165-1176.

[3] Falagas ME，Kopterides P.Risk factors for the isolation ofmulti-drug-resistant Acinetobacter baumannii and Pseudomonasaeruginosa：a systematic review of the literature [J].J HospInfect，2006，64：7-15.