公立醫院預算管理的研究

鞠赟

摘要：文章研究內容包括公立醫院預算管理現狀及分析，分析我國公立醫院的基本特征，公立醫院管理缺乏專業性與公立醫院內外矛盾突出；第二部分研究公立醫院預算管理PEST分析，政治環境存在管理效率低下，缺乏預算管理制度；經濟環境存在醫療資源分配不均，醫保結算方式失靈的問題；社會環境存在醫患信息不對稱的問題；技術環境存在公立醫院信息系統基礎薄弱的問題。文章的研究結論著重解決公立醫院預算管理存在的問題，從建設全面預算管理制度、預算編制精細化、優化預算流程、強化考核四個角度提出意見，對強化公立醫院預算管理工作具有現實指導意義。

Abstract： The research contents include the present situation and analysis of budget management in public hospitals and the analysis of the basic characteristics of public hospitals in China： lack of professional management in public hospitals and the prominent conflicts within and outside the public hospitals.The second part studies the PEST analysis of public hospital budget management and shows that the political environment has the problems of inefficient management and lack of budget management system； the economic environment has the problems of uneven distribution of medical resources and failure of medical insurance settlement； the social environment has the problem of asymmetric doctor-patient information； the technical environment has the problem of weak foundation of the public hospital information system. The conclusion of this article focuses on solving the problems existing in the budget management of public hospitals and points out suggestions from the perspective of building a comprehensive budget management system， refining the budgetary planning， optimizing the budget process and strengthening the assessment， which is of practical significance to strengthening the budget management in public hospitals.

關鍵詞：預算管理；預算業務；公立醫院

Key words： budget management；budget；public hospital

中圖分類號：F812.3；R197.322 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2018）08-0026-03

0 引言

2017年“兩會”期間，醫改依舊是改革的核心問題，是政府與公眾關注的焦點，是解決老百姓“看病難、看病貴”的熱點問題。

我國公立醫院在“市場化”的進程中，重在擴大就醫范圍，拓寬醫療領域的層次性，這些現象的存在要求公立醫院財務部門由單一結算、記賬的會計向重經濟效益、重財務管理、重預算管理的方向轉變。[1]預算管理要求財務部門提高對預算業務的重視程度，確保醫療業務活動的有效性，保障資產的真實與安全。

1 公立醫院預算管理現狀及分析

1.1 公立醫院基本特征

公立醫院具有其獨特性。公益性與非盈利性是公立醫院最顯著的特點。公立醫院主要是救治病患，為患者提供醫療服務與各項醫療治療，不同于企業追求利潤最大化的目標，公立醫院不追求利潤最大化，相反的，公立醫院在做出管理決策與經濟決策的時候要重點考慮社會效益，甚至在特殊情況下，只考慮社會效益。

1.2 公立醫院管理缺乏專業性

眾所周知，在公立醫院中，擔任主要領導職位的是在醫療方面較為突出的醫學專業人才，多為醫學專業科班出身，此類管理者更加注重醫療技術的提高，抓醫療建設，學科建設等，然而，新醫改及十八屆四中全會的推進，更加注重醫院的管理，作為公益性的醫療機構，其利益相關者包括主管部門、自身及民眾，在與眾多利益相關者博弈的過程中，專業的管理知識顯得尤為需求。公立醫院為保證各方的目標實現，就必須有完善的內部控制和內部管理，為廣大民眾實現低成本、高效益的醫療服務根本目標，確保自身持久健康的運營，實現政府賦予公立醫院的社會職能。

1.3 公立醫院內外矛盾突出

公立醫院通常存在由上至下層級多、部門眾多、人員眾多、管理復雜等問題，這導致公立醫院在預算業務、人員經費、內部考核等方面存在巨大的壓力。其中，公立醫院在預算業務方面矛盾有待解決，一方面在預算執行的過程中存在問題，編制人員專業性不高，全員參與積極性不高以及制度本身設置的缺陷；另一方面，財政資金的有限性，當醫院各個歸口部門及科室在資金需求上得不到滿足時，必然導致內部矛盾的產生。同樣，公立醫院的外部矛盾日漸突出，一方面是因為醫院屬于具有較高專業性的事業單位，專業技術復雜，所提供服務標準和質量難以衡量，容易產生醫患之間的信息不對稱。另一方面，醫保中心結算方式的轉變，導致平均門診費用、高值耗材占比等量化指標增高，患者承擔的費用不降反升，這對于醫院預算管理提出了更高要求。endprint

2 公立醫院預算管理PEST分析

2.1 預算管理的政治環境分析

公立醫院是行政事業單位組成的一部分，公立醫院的內控管理、資金使用、人事任免等都要受到政府的治理和管理。新醫改提出的“去行政化”，表明了公立醫院的管理存在管理效率低下、缺乏新的激勵體制、人員積極性不高等問題。新公共管理理論要求引入新的競爭機制將公立醫院推向市場，通過競爭來提高醫院提供的醫療服務質量，改變目前存在的機構組織龐大、管理效率低、人員臃雜、運營成本高等問題。[2]公立醫院采用的是院長負責制，院長是公立醫院的事業單位法人代表并全面主持醫院的各項工作，醫院的領導任免是由衛計委任命，這必然會加重公立醫院刻板、復雜的形象，無法給醫院的發展注入“企業家的精神”；《關于公立醫院改革試點的指導意見》要求政事分開、管辦分開、醫藥分開、盈利和非盈利分開推進機制改革創新，針對目前公立醫院人員流動性差、醫務工作者積極性不高等現象，完善內控制度、醫院管理制度勢在必行。

2.2 預算管理的經濟環境分析

我國特殊的公立醫院體系導致醫療資源分配不均和市場機制失靈，體制問題從另一方面導致內控機制的失效。一方面，我國公立醫院目前面臨著醫院等級劃分明顯、重點專科人才分配不均、醫療資源配置不均勻等問題。醫院等級劃分明顯造成三級甲等醫院每天人滿為患，醫院承載著巨大的人流量與醫療任務，無法保證醫療服務質量與水平，極易造成醫患矛盾，影響醫院的形象；然而另一方面可以看到，縣級醫院及二級醫院存在醫療資源閑置，醫療技術退化，醫生積極性較差等現象，這些問題將進一步激化醫療資源分配不均，市場機制失靈。另一方面，醫保中心是支付醫院醫療收入的政府機構，目前運行的醫保病種結算方式并未能從根本上解決老百姓看病貴的問題，當患者在沒有充足的醫療保險的情況下，個人就醫所需承擔的費用依舊很高。追究原因，仍是國家財政對醫院資助不足。醫保中心為維持自身的資金周轉，每月會滯留相應的周轉金，這加劇了公立醫院的醫療收入資金回收，并且由于各層級醫院醫保病人收費標準不同，三級醫院執行較高的醫保治療費標準仍可以創收，許多基層醫院由于醫保中心定的標準是最低標準，生存經營更加困難。

2.3 預算管理的社會環境分析

由于社會發展尚不充分，加之社會群體和價值多元化，使得公立醫院難以全面滿足不同的社會群體的價值述求。同時，由于社會公眾對公立醫院的醫療過程存在信息不對稱，前來醫院就診的患者缺乏專業的醫學知識，這就造成了患者在就醫時極易產生不信任感。此外，外界對于醫院的運營方式以及醫院承擔的各項職能缺乏認知。公立醫院除了最基本的醫療職能，同時兼具科研、教學等各項職能。公立醫院尤其是三甲醫院，每天承接著巨大的就診量，醫生工作壓力大已成為常態，外科醫生每天承擔的手術量已超過負荷，然而醫患之間的矛盾也隨著就診量的增大而增加，動輒就出現急診科醫生被病人家屬暴打，值班護士被打傷等各種負面新聞，這種種現象表現患者對醫院存在一定程度的錯誤認知。這些問題都是醫院運營過程中必須面對的問題和危機。

2.4 預算管理的技術環境分析

公立醫院的醫療技術環境較為分散，未形成一個統一的信息技術系統。目前公立醫院使用的多為HIS系統，而該系統存在著封閉性，不同的生產廠商開發的HIS系統也存在著不同的質量與問題，這就導致醫院在使用過程中或多或少會遇到問題，加上公立醫院信息技術人員人手有限，一旦遇到嚴重的系統問題而引發系統癱瘓必然會給醫院的日常運營帶來壓力，如果一旦遇到急診的問題，必然會引發醫患糾紛。公立醫院的財務系統、診間系統等都較為落后，在臨床系統（CIS），普放室（PACS）圖像系統，檢驗信息系統（LIS）都與國際水平相差甚遠，醫院財務系統單純地集中在會計核算、預算管理、成本核算等方面，缺乏內部控制系統的管理，這必然導致醫院的內控尚未有定量指標，無法準確的掌控內控的水平。[3]

3 公立醫院預算管理的建設方向

3.1 公立醫院全面預算管理的組織模式與制度建設

公立醫院的全面預算是一項全員參與、全方位管理、全過程控制的流程，需要醫院各部門、各科室共同配合、協作來完成。目前在公立醫院推進全面預算管理中，普遍存在組織模式不合理、制度建設不健全等問題。各部門、各科室具體職責難以明晰。醫院的預算管理委員會形同虛設，業務部門的參與度不高，醫院內部各層級、各部門之間溝通、協調不暢。這一問題處理不好將導致不能解決預算內部控制完善的艱巨任務。

應強化預算在醫院內控中的引導作用。嚴格執行預算編制并加以控制，能夠在醫院運營過程中發現問題、解決問題才是醫院實施預算管理的目的所在。但是大部分醫院缺少定期考核預算管理執行力度的意識，缺少這一方面的執行制度，所以導致醫院的預算執行不全面。

3.2 預算編制全面性及精細化建設方向

業務收支預算和財務報表預算是醫院制定財務預算時的主要方面，重財務預算指標而輕預算管理指標，忽略了醫院的長、短期發展戰略目標。醫院在購買大型醫療設備、策劃大型基建、更新固定資產、人才輸出與培養等方面的支出涉及到公立醫院應進一步注重資金的使用規劃。大多數的醫院都已經制定了長、短期目標，但很多醫院未將其發展目標分解、細化到各部門、各科室。預算編制無章可循，預算編制不符合醫院實際資金使用狀況，這將造成醫院的資源浪費，使醫院無法優化資源的配置，影響醫院中期及長期戰略目標的實現。目前大部分公立醫院的預算編制表未包含一般公共預算表、非稅收入預算和政府采購預算等，導致醫院預算表的內容不夠精細化，未能形成一套完整的預算體系。

3.3 醫院預算管理流程優化的方向

目前，存在大多數公立醫院，并未將全面預算管理納入醫院正常運營管理的范疇中，醫院缺乏對預算運行過程進行監控，對預算結果進行分析和考核的機制。導致此類現象從兩方面考慮，一是醫院本身的預算設計不全面；二是醫院未從根本上加強對全面預算管理的重視，這使得全面預算管理在執行過程中屢屢受挫，缺乏了主觀的嚴肅性與客觀性。

應鼓勵醫院全員參與到公立醫院的預算業務活動中來。公立醫院的預算管理得不到院領導和各科室的重視和支持，認為這僅僅是財務部門的事情。公立醫院業務活動變化較快，但是大部分醫院尚未建立完善、完備的預算管理體系，多數醫院將全面預算管理的工作壓到財務部門一個部門的身上，并未將全院的科室拉入到預算管理活動中，這導致全員參與的積極性不高。[4]

3.4 強化醫院預算考核與激勵體系建設

全面預算管理的最后一個環節是預算考核，考核在于設計合理的、規范的體系將各科室、各部門預算執行的情況納入評價系統。醫院應將短期目標與長期目標相結合，應建立成本核算、資產管理、收費管理、人力資源管理等科學有效的管理信息系統。[5]將各科室、各部門預算數與實際數相對比，定期公布預算執行情況，開展專題分析會等。在考核的基礎上，激勵在全面預算管理中執行效果較好的科室與部門。因此，如何考核與激勵各科室，推動全面預算管理更好的為公立醫院服務是值得思考的問題。

4 總結與展望

公立醫院具有其獨特性，基于公立醫院預算管理PEST分析，可以發現公立醫院內憂外患，缺乏預算管理制度、公立醫院財政補助不足、社會負面氛圍渲染、醫療技術環境技術基礎薄弱等。如何建立預算管理法律制度體系，將全面預算管理引入到公立醫院運營管理中以及從制度建設、精細化建設、流程化建設以及建立激勵體系四個方面完善公立醫院預算管理值得在今后的工作中深入思考。

參考文獻：

[1]胡騫月.公立醫院財務規范化管理探析[J].合作經濟與科技，2014（11）：152-153.

[2]周穎.行政事業單位內部控制若干問題研究[D].廈門：廈門大學，2014.

[3]張超.行政單位內部控制應用研究[M].北京：首都經貿大學，2014.

[4]劉永澤，況玉書.行政單位內部報告體系研究——基于預算管理的角度[J].南京審計學院學報，2013，3.

[5]陳麗曼.公立醫院全面預算管理理念研究[J].衛生經濟研究，2015，10.endprint