慢性咳嗽患者病因分析及診斷思路

張　輝　于倩倩　劉　穎　張連蓮　于振香

(吉林大學第一醫院呼吸科，吉林　長春　130021)

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慢性咳嗽患者病因分析及診斷思路

張輝于倩倩1劉穎張連蓮2于振香

(吉林大學第一醫院呼吸科，吉林長春130021)

摘要〔〕目的探討慢性咳嗽的病因分布特點及臨床診斷思路。方法對符合慢性咳嗽診斷標準的123例患者進行病史采集和體格檢查，行誘導痰、肺通氣功能檢測及支氣管激發試驗、呼出氣一氧化氮測定、24 h食道pH監測。根據病史、體格檢查和輔助檢查，先設定假定病因，給予試驗性治療，依據治療效果確診病因。結果共有111例患者完成實驗，其中假定單病因76例(68.5%)，確診單病因98例(88.3%)，兩者之間差異顯著(P<0.01)；假定多病因35例(31.5%)，確診多病因13例(11.7%)，兩者之間差異(P<0.01)。確診病因中以單病因多見，依次為咳嗽變異性哮喘(CVA)、上呼吸道咳嗽綜合征(UACS)、非哮喘性嗜酸細胞性與氣管炎(NAEB)、胃食管反流性疾病(GERD)；確診病因中雙病因以UACS+CVA多見；三病因中以UACS+CVA+GERD多見。111例患者中75例(67.6%)假定病因與確診病因一致，但另有36例(32.4%)假定病因與確診病因之間存在差異，其中預先設定假定單病因6例(16.7%)，假定多病因30例(83.3%)，經試驗性治療，最終發現確診單病因為33例(91.7%)，確診多病因為3例(8.3%)。結論慢性咳嗽以單病因為主，最常見的病因為CVA和UACS。大部分患者假定病因與確診病因一致，因此可采取預先設定假定病因，進行試驗性治療，最終明確病因，這樣可避免醫療條件不足、患者經濟貧困及身體狀況欠佳對病因的診斷及治療帶來的困難。

關鍵詞〔〕慢性咳嗽；病因；診斷

1濱州市人民醫院呼吸內科2吉林大學第四醫院

第一作者：張輝(1990-)，男，在讀碩士，主要從事慢性阻塞性肺疾病發病機制的研究。

慢性咳嗽是呼吸科最常見的病癥之一，其病因復雜多樣，診斷常受醫院條件、患者經濟能力及自身體質的制約而無法開展，需要經驗治療，因此掌握慢性咳嗽的病因分布特點對經驗性診治尤為重要。本研究旨在明確慢性咳嗽病因分布特點。

1材料與方法

1.1研究對象選取2013年2月至2014年1月就診于我院呼吸科門診的患者123例，納入標準：(1)年齡>14 歲；(2)咳嗽為唯一或主要癥狀，無痰或咳少量白色黏液痰；(3)咳嗽時間>8 w；(4)胸部X 線或CT 檢查無明顯異常。排除有嚴重心、腎、肝、內分泌及其他肺部疾病；近1個月有上呼吸道感染；近3個月仍應用血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)藥物；目前仍吸煙或者戒煙少于2年的患者。其中男60例，女63例，年齡平均(48±15)歲，咳嗽持續時間8～36個月。

1.2實驗方法對符合診斷標準的研究對象進行病史采集和體格檢查，行誘導痰、肺通氣功能及支氣管激發試驗、呼出氣一氧化氮測定、24 h食道pH監測。按照《2009咳嗽的診斷與治療指南》〔1〕，進行試驗性治療，如治療有效，則診斷明確；若咳嗽部分緩解，則考慮在初始假定病因基礎上合并其他病因(即多病因)，按照臨床經驗及實驗室檢查再假定其他病因并逐一治療直到病因全部明確。若咳嗽無緩解，則否定初始假定病因，考慮其他病因所致，選擇進一步相關檢查(如鼻咽鏡、支氣管、IgE等)，再給予對癥治療，直到患者咳嗽緩解，病因明確。若針對幾種常見咳嗽病因進行治療后患者咳嗽都不緩解，則考慮其他少見病因(心因性咳嗽、激素反應性咳嗽等)，逐一進行對癥治療直到病因明確。

1.3統計學分析采用SPSS17.0軟件進行χ2檢驗。

2結果

2.1患者各病因分布情況123例患者中5例患者支氣管激發試驗未成功執行，7例患者因失訪、不規律服藥等原因退出實驗，最終共有111例患者完成研究。在111例患者中假定單病因76例(68.5%)，確診單病因98例(88.3%)，兩者之間差異有統計學意義(χ2=14.99，P<0.01)；假定多病因35例(31.5%)，確診多病因13例(11.7%)，兩者之間差異有統計學意義(χ2=13.50，P<0.01)。確診病因中以單病因多見，依次為咳嗽變異性哮喘(CVA)46例(41.4%)、上氣道咳嗽綜合征(UACS)30例(27.0%)、非哮喘性嗜酸細胞性支氣管炎(NAEB)8 例(7.2%)、胃食管反流性疾病(GERD)6例(5.4%)，其他8例(7.2%)；假定單病因中：CVA 38例(34.2%)，UACS 15例(13.5%)，NAEB 9例(8.1%)，GERD 2例(1.8%)，其他12例(10.8%)；確診病因中雙病因以UACS+CVA 4例(3.6%)多見，UACS+NAEB 1例(0.9%)，UACS+GERD 2例(1.8%)，GERD+CVA 2例(1.8%)，NAEB+GERD 2例(1.8%)；三病因中以UACS+CVA+GERD 2例(1.8%)多見。假定多病因中UACS+CVA 9例(8.1%)，UACS+NAEB 11例(9.9%)，OACS+GERD 2例(1.80%)，GERD+CVA 10例(9.0%)，NAEB+GERD 3例(2.7%)。

2.2假定病因與確診病因的比較111例患者中有75例(67.6%)患者假定病因與確診病因一致，另有36例(32.4%)患者假定病因與確診病因之間有差異。在有差異的36例患者中預先設定假定單病因6例(16.7%)，其中UACS 2例，假定多病因為30例(83.3%)，經試驗性治療，最終發現確診單病因為33例(91.7%)，其中UACS 11例，確診多病因為3例(8.3%)。

3討論

慢性咳嗽是一種臨床常見疾病，國內調查資料顯示因慢性咳嗽就診的患者占同期呼吸科門診總量的20%左右〔2〕，由于伴隨癥狀少，胸部X線檢查無異常，該病的誤診、誤治率很高，因此應重視慢性咳嗽的診斷和治療。

歐洲呼吸協會(ERS)于2004年制訂的《慢性咳嗽診斷與治療指南》〔3〕指出：咳嗽病因的診斷既要考慮效率問題也要考慮費用問題。可以看出若采用全面檢查，有可能浪費實驗室資源，加重患者的經濟負擔，而不做檢查僅憑經驗治療則過于盲目，會造成更多的誤診及過度治療。本實驗證明慢性咳嗽的診治可采取預先假定病因，進行試驗性治療，最終明確病因。而實驗中36例患者假定病因與確診病因存在差異，這主要是由于假定病因設定錯誤，即將單病因誤設為多病因。本實驗還提示，實際工作中，慢性咳嗽的病因應主要考慮單病因，而文中病因的排列順序為經驗性診治提供了重要依據。

CVA患者主要以夜間刺激性干咳為主，有氣道高反應性，支氣管激發試驗陽性或PEF變異率≥20%。而支氣管激發試驗敏感性高，但特異性相對差，很多疾病都可以出現氣道的高反應性〔4〕，急性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張癥、肺纖維化、結節病、吸煙者甚至正常人也可出現不同程度的氣道的高反應性〔5〕，支氣管激發試驗有可能呈陽性，而且GERD的多種機制也可導致部分患者的氣道呈現高反應性〔6〕，所以很多不是CVA的患者因支氣管激發試驗陽性也可能會被誤診為CVA。UACS則是跨內科和五官科的疾病，內科醫生常只注意到咳嗽癥狀，五官科醫生則重視鼻咽部癥狀，常常容易誤診、誤治。根據臨床表現出鼻塞,黏性、膿性鼻涕，頭面部脹痛,嗅覺減退或喪失等癥狀，結合竇CT以及副鼻竇腔穿刺抽出膿性液體可確定診斷。NAEB以刺激性干咳為主要癥狀，其主要病理學特征與哮喘的嗜酸粒細胞性氣道炎癥相似〔7〕，誘導痰嗜酸性粒細胞檢查是診斷NAEB的關鍵指標，但敏感性高特異性略差。GERD的臨床表現包括反流癥狀及反流物刺激食管以外器官引起的癥狀，24 h食道pH監測是診斷胃食管反流性咳嗽的主要方法，而劇烈咳嗽可導致腹內壓的增高，致使非胃食管反流性咳嗽患者的24 h胃食管反流檢查呈陽性結果〔8〕。同時，患者咳嗽的嚴重程度與反流嚴重程度并不平行，75%的GERD患者沒有反流性食管炎表現〔9〕，雖然食管pH監測是目前診斷該病最好的監測方法，但由于患者體質、經濟條件、非酸反流性疾病等影響該項檢查尚未普及。

綜上所述，慢性咳嗽的病因復雜，由于我國經濟發展不平衡、醫療資源分布不均、地區差異大等特點，病因診斷較難全面，針對此種情況，我們需逐漸建立健全診治流程，為經驗性診治提供強有力的依據，節約社會資源，減輕患者經濟、身體及心理的負擔。

參考文獻4

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2馬洪明,朱李星,賴克方,等.不明原因慢性咳嗽的診斷探討〔J〕.中華結核呼吸雜志,2003;26(11):675-8.

3Morice AH,Committee members.The diagnosis and managenent of Chronic Cough〔J〕.Eur Respir J,2004;24(3):481-92.

4Sin BA,Yildiz OA,Dursun AB,etal.Airway hyperresponsiveness:a comparative study of methacholine and exercise challenges in seasonal allergic rhinitis with or without asthma〔J〕.Asthma,2009;46:486-91.

5盧蒔雅文.氣道高反應性的測定〔J〕.日本醫學介紹,2002;23(1):118-9.

6Bagnato GF,Gulli S,Giacobbe O,etal.Bronchial hyperresponsiveness in subjects with gastroesophageal reflux〔J〕.Respiration,2000;67:507-9.

7Gibson PG,Fujimura M,Niimi A.Eosinophilic bronchitis:clinical manifestations and implications for treatment〔J〕.Thorax,2002;57:178-82.

8陳曦,李進讓,孫建軍.慢性咳嗽與耳鼻咽喉科疾病〔J〕.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008;10(3):478-9.

9Ours TM,Kavuru MS,Schilz RJ,etal.A prospective evaluation of esophageal testing and a double-blind,randomized study of omeprazole in a diagnostic and therapeutic algorithm for chronic cough.Am〔J〕.Gastroenterol,1999;94:3131-8.

〔2015-04-22修回〕

(編輯滕欣航)

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通訊作者：于振香(1964-)，女，教授，主任醫師，主要從事慢性阻塞性肺病研究。

基金項目:吉林省科技廳科研基金資助課題(20110454)

中圖分類號〔〕R56〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)21-6167-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.079