中醫兒科學碩士研究生規培階段安全用藥規范培訓實踐

張桂菊，李凱峰，李 璇

（山東中醫藥大學，山東 濟南 250014）

2015年國家全面實施住院醫師規范化培養模式，為醫學專業碩士研究生培養提出了更嚴謹與規范的要求[1]。中醫兒科學專業是中醫學的重要組成部分，如何在臨床規范化培養的形勢下，在兒科日常繁忙的工作中，切實保證和提高中醫兒科學碩士研究生的臨床實踐能力，是師生共同面臨的關鍵問題。尤其在用藥方面，涉及小兒各系統疾病的眾多中西藥物，合理與安全用藥更是重中之重。

研究表明[2]，住院醫師規范化培訓模式培養的研究生與傳統培養模式相比，無論專業知識還是臨床能力，前者均優于后者。山東中醫藥大學附屬醫院兒科承擔本學科碩士、博士研究生和規培學員的培訓工作，在多年實踐和探索中，逐漸形成了較成熟的中醫兒科安全用藥培訓模式，總結經驗主要分以下幾方面。

1 中藥湯劑的規范使用

中藥湯劑內服是中醫兒科臨床最常用的方法。兒童身體各器官未發育成熟，對藥物的代謝和排泄較慢，敏感性相對較高，易發生不良反應[3]，因而從實際出發，規范合理處方，安全使用中藥非常重要。

1.1 嚴格辨證是基礎

在讀研究生具有一定的中醫理論功底，但對于運用臨床辨證思維較生疏，學科采取定期教學查房和學術講座，對典型病案進行詳細分析，學習規范的中醫診療思路，避免學生出現脫離辨證的“抄方”學習方式；鼓勵研究生主動思考，要求規培生帶教老師查房之前為患兒起草方劑，老師查房時點評，鍛煉中醫臨床思維能力，從而使學生真正具備“辨證論治”能力。

1.2 把握用藥劑量

中藥處方的合理用量是保證藥物功效正常發揮和用藥安全的必備條件。兒科中藥處方劑量歷來是醫學生學習的難點與重點。傳統教材只是給出劑量指導原則，相關指南大多并未給出具體劑量。我們在臨床教學中，一方面強調小兒用藥劑量要嚴格按照藥典的原則，又要參照名家經驗和臨床實踐，視年齡大小、個體差異、病情輕重、藥物種類和醫師經驗等調整。

為培養學生主動學習與思考的能力，安排關于兒科中藥湯劑處方劑量的主題作業，使規培生自主查找文獻，學習名醫經驗。如學習汪受傳教授用玉屏風散經驗[4]，調整藥物劑量，將原方中黃芪、白術、防風的用量比例由 2:2:1 調整為 3:2:1，加大了黃芪用量，且用炙黃芪以增強補氣之力；再如馬融教授撰文[5]，闡述從古代中藥劑量考證到現代毒理學研究等方面，并列舉了兒童中藥飲片3種常用的研究方法。

1.3 慎用毒性中藥

《素問·五常政大論》將藥物毒性分為“大毒”“常毒”“小毒”“無毒”四類，目前所謂毒性一般指藥物對機體產生的不良影響及損害性。《中華人民共和國藥典》將中藥分為“大毒”“有毒”“小毒”3類。正確認識中藥的毒性是安全用藥的保證，我們采取PBL教學法，按照臨床醫生的要求提出相關問題，什么是毒性藥，如何開具含毒性藥物的處方，如何避免毒性藥物的毒副作用。在具體應用時，一方面要借鑒前人的經驗，如避免使用“十八反”“十九畏”配伍；一方面重視臨床報道[6-9]，如關木通、雷公藤、何首烏、蒼耳子、苦楝皮、附子、烏頭、檳榔、巴豆、半夏、牽牛子、山豆根、杏仁、細辛、朱砂、雄黃等發生過中毒病例的藥物，一定要慎重選用。選用毒性藥物時要嚴格限定劑量和煎服法，如兒科常用的半夏、苦杏仁用量不超過9 g，細辛用量不超過3 g，附子須先煎，朱砂禁入煎劑等等。

2 中成藥的合理使用

中成藥是根據中醫藥的理法方藥和辨證施治的規律及歷代治療經驗總結得出的有效方劑經加工而成的劑型[10]，且絕大多數中成藥屬于非處方藥，方便購買和服用，在兒科應用非常廣泛。然而，近年調查發現，中成藥在兒科應用出現很多問題[11]，如不遵循辨證論治、超量服用的濫用藥等等，安全用藥現狀堪憂。學科專家在病房查房和接診門診患兒的同時進行臨床帶教，通過言傳身教切實提高學生規范使用中成藥的能力。

2.1 嚴格辨證論治

合理使用中成藥，不但要了解中成藥組成成分、適用的疾病和證型，更要嚴格遵循“辨證求因，對證用藥”原則，例如治療小兒感冒，首先要辨明風寒、風熱、暑濕與時行感冒之別，分清主證兼證，隨證選藥。學科安排醫師充當標準化患者，定期開展SP教學，并進行量化評分，全面提高規培生疾病診斷和辨證論治能力。

2.2 規范用法用量

使用中成藥要嚴格按照說明書用量給藥，對于許多存在說明書缺陷的中成藥[12-13]，用法用量不明確時，可綜合參照相關指南或教科書擬定。另外，在聯用兩種中成藥或者中成藥與中藥聯用時，要明確藥物成分，避免重復用藥，如連花清瘟顆粒、小兒咳喘靈顆粒、清咳平喘顆粒3種中成藥均含有麻黃、炒杏仁、石膏、甘草等成分，既不能同時應用，也不能與含這些藥物的中藥湯劑聯用，以避免重復過量用藥。科室專家針對中成藥成分及用法用量進行不定時的抽查提問，然后總結分析，以強化規培生對中成藥的認識。

2.3 認清中成藥的不良反應

目前新藥臨床試驗研究主要在成人中開展，大部分未在兒童中開展，使得兒童應用中成藥存在較多安全隱患[14-15]，導致中成藥的不良反應在兒童群體中發生率較高[16]。尤其是含有毒性成分的中成藥要慎用，避免過量長期服用，如長期服用含關木通的龍膽瀉肝丸會導致腎功能的損害[17]，長期應用含朱砂的中藥制劑可能導致不同程度的毒性反應[18]。因而，科室安排規培生觀察并記錄兒童用藥后的反應，查閱文獻整理藥物不良反應的臨床報道，定期開展翻轉課堂，讓規培生在科室進行中成藥療效評價講座，變被動學習為主動學習，充分調動學習的積極性。

3 中藥與西藥聯用

兒科臨床上，中西藥聯用治療疾病已經廣泛應用。合理的聯用，可充分發揮中藥與西藥各自的優勢，降低毒副作用，提高療效，而有些中西藥合用則會降低療效，加重毒副作用，產生一系列不良反應[19]。學科結合臨床實例及文獻報道，開展用藥學術講座及病例討論，著重強調中藥與西藥聯用的禁忌。

3.1 避免重復用藥

目前有許多“中成藥”加入了西藥成分，但從藥物名稱上又往往使人誤認為是純中藥制劑，在與西藥聯合使用時容易出現重復用藥，導致藥物過量，從而引發不良反應。如，某些含對乙酰氨基酚的“中藥感冒藥”要避免和西藥退熱藥（泰諾林、美林等）同時使用，否則可造成藥物過量，出現中毒癥狀和肝腎損害。針對此類情況，我們安排規培生積極與患兒家長交流，告知患兒家長的用藥錯誤，既鍛煉了醫患溝通能力，又提高了自身知識強度。

3.2 規避錯誤聯用

某些中藥與西藥合用會產生難溶性物質，影響藥物吸收，如大黃、五倍子、虎杖、地榆、側柏、仙鶴草、棗樹皮、石榴皮等中藥含鞣質較多，與鐵劑聯用會形成不能被小腸吸收的不溶性沉淀[20]。某些中藥與西藥聯用會導致酸堿中和，降低療效，如酸性中藥（如山楂、五味子、烏梅、山茱萸等）與堿性西藥（如碳酸氫鈉、氨茶堿、復方氫氧化鋁等）同用，或堿性中藥（如煅龍骨、煅牡蠣、龍齒、硼砂等）與酸性西藥（如阿斯匹林、胃蛋白酶合劑等）合用，均會由于酸堿中和作用而降低藥物的療效[21]。某些中藥與西藥聯用會產生拮抗作用，影響療效，如鹿茸、人參、甘草等中藥含有糖皮質激素樣物質，服用后可使血糖升高，若與降糖藥二甲雙胍、胰島素等聯用，會降低降糖藥物的療效。某些中藥與西藥聯用會加重副作用，例如甘草具有去氧皮質酮樣作用，可保鈉排鉀，如與排鉀性利尿劑如氫氯噻嗪、呋塞米合用，會加重發生低血鉀危險[22]。針對這些不合理聯用報道，學科結合臨床實例并設計了多媒體課件，通過LBL教學穿插講解，強化規培生對臨床規范用藥的認識。

綜上所述，指導中醫兒科學碩士研究生規培階段用藥，面臨“是否用、用多少、怎么用、是否安全”的四個步驟，采取多種帶教方式，注重知識的更新，鍛煉學生的自主學習能力，多結合臨床案例進行床邊教學，才能真正提高學生的臨床辨證用藥能力。目前住院醫師規范化培訓仍在探索實踐階段，兒科人才短缺的現狀仍未改善，如何培養出能快速勝任臨床工作的兒科畢業生仍是各高等醫學院校亟待解決的問題。