納米活性炭在胃癌根治術中的臨床應用研究

熊劍勇 張小芳 張莉涓 唐 人 易 波 黃 凱 黃 驥

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一,且絕大多數的患者在確診時已屬進展期,常常已伴有淋巴結轉移,即使是行規范的D2胃癌根治術后，其5年生存率仍較低,治療效果不甚理想。標準的胃癌根治術不但要求完整切除胃腫瘤原發病灶，而且需要徹底清掃胃周區域轉移淋巴結,以達到規范的D2胃癌根治術的目的,這同時也是提高進展期胃癌患者5年生存率的關鍵所在[1]。然而，外科醫生如何才能夠在術中快速準確的判斷淋巴結轉移的范圍呢?這一直是胃癌外科臨床研究中的重點和熱點。本研究擬采用納米活性碳染色淋巴結來確定胃癌淋巴結清掃范圍，以避免盲目的擴大手術和清掃不足，降低術后并發癥發生率及術后復發率。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本研究資料選取自本院腹部外科2016年11月至2017年6月收治的胃癌患者80例，均行規范的D2胃癌根治術。其中男性患者46例,女性患者34例,年齡25～73歲,中位年齡61歲,術前均經我院胃鏡檢查和病理活檢確診,且未發現明確的遠處轉移病灶。隨機將80例患者隨機分為示蹤組及對照組(每組各40例)。

1.2 方法

開腹后全面探查腹腔,確認無遠處轉移、原發腫瘤可切除后,示蹤組患者用頭皮針在癌灶外0.5～1 cm漿膜下注射納米活性炭注射液,胃癌原發病灶直徑≤3 cm者選取4個點注射給藥,>3 cm者則選取6個點注射給藥,平均每點注射0.15～0.25 mL,總量共1 mL,注射時間應在1 min內注射完畢,在注射完成后約8～10 min,待納米活性炭循胃周淋巴管充分回流染色后，再行規范的D2胃癌根治術。每例患者手術后均安排專人(每例患者均為同一人)負責查找、計數手術切除標本的所有淋巴結,并做好分組標記，分別記錄黑染淋巴結和非黑染淋巴結枚數，最后全部送病理檢查。對照組患者則直接行徹底的、規范的胃癌根治術(D2)，不注射納米活性炭淋巴示蹤劑。

1.3 統計學方法

所有收集數據均應用SPSS 19.0統計軟件進行分析,計量資料采用均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗,計數資料的統計分析比較用χ2檢驗,P<0.05則差異有統計學意義。

2 結果

2.1 淋巴結清掃數目及淋巴結轉移情況

示蹤組患者術后切除標本一共解剖出淋巴結1528枚，平均每例清掃淋巴結(38.3±3.1) 顆,對照組患者共檢出淋巴結728枚，平均每例清掃淋巴結(17.3±1.2) 顆 。結果表明示蹤組患者手術后清掃的淋巴結數目明顯多于對照組，差異有統計學意義(P<0.05) 。另外，示蹤組患者清掃的1 528枚淋巴結中發生轉移的淋巴結一共有312枚，每例(6.86±5.70)枚(1～ 12枚);對照組患者清掃的728枚中發生轉移的淋巴結一共有210枚,每例(5.09± 4.56)枚(0～ 10枚),兩者差異無統計學意義(P> 0.05)。

2.2 淋巴結黑染情況分析

經分組核對統計后，示蹤組患者術后檢出的1528枚淋巴結中,其中黑染淋巴結共有1 220枚,淋巴結黑染率為79.84%。在經病理證實的發生轉移的312枚淋巴結中,黑染淋巴結數目為189枚,黑染率為60.58%;非黑染淋巴結數目為123枚,占39.42%,兩者差異有統計學意義(P<0.05)。示蹤組黑染且經病理證實已轉移的189枚淋巴結中，發現其中有27枚直徑<3 mm的微小淋巴結出現了轉移,占黑染陽性淋巴結數目的14.29%，提示納米活性炭對轉移的微小淋巴結的清掃,具有重要的臨床指導意義。

3 討論

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，在我國發病率高，早期診斷率低，當出現臨床癥狀時，大多為進展期。日韓雖然同為胃癌高發病率國家，但日本韓國由于采取胃癌的早期篩查，實現了胃癌的早期診斷、早期治療，因此日韓胃癌患者5年生存率遠遠超出我國平均水平。我國胃癌患者5年生存率低、預后差的其中一個最主要因素就是絕大部分患者就醫時已是進展期胃癌，就已經出現了胃周淋巴結的轉移,據文獻[2-4]報道，在我國就診胃癌患者中，進展期胃癌患者的淋巴結轉移率尤其高，可高達60%～70%。因此,如何在術中準確判斷淋巴結轉移的范圍一直是胃癌外科臨床研究中的重點和熱點。 作為1個腫瘤外科醫生，我們應該都明白，對進展期胃癌患者行擴大的胃周區域淋巴結清掃可以明顯提高患者術后5年生存率，但是，同時我們應該知道進行盲目的擴大范圍的淋巴結清掃，患者可能無法從中獲益，甚至造成術中術后并發癥增多。反之，如果進展期胃癌患者淋巴結清掃的范圍不夠，使得已發生轉移的本應清掃的淋巴結殘留患者體內，手術根治的目的就達不到，患者術后亦很容易復發轉移。對于進展期胃癌患者行D2根治術時胃周淋巴結的清掃范圍，在胃癌外科學術界就一直存在著爭議。現代醫學發展日新月異，隨著現代外科學、影像學、分子生物學、病理學的發展，越來越多的腫瘤外科醫生開始關注腫瘤患者的個體化治療理念，即結合每一個患者的具體病情，制定一套科學合理的手術方案，明確術中清掃淋巴結的范圍。因為近年來研究結果證實胃癌患者術后5年生存率與胃周區域淋巴結轉移的個數密切相關，所以最新的胃癌臨床分期更加強調的是胃周區域淋巴結轉移的數目，其次才考慮轉移淋巴結所在位置。故日本最新修訂出版的《胃癌治療指南》已采用淋巴結轉移數目進行病理分期[5]。

胃癌嚴重危害人類健康，為了早日攻克胃癌，挽救更多的生命，多年來，許多國家、地區的眾多學者，對胃癌的轉移途徑做了大量的基礎研究，發現淋巴結轉移為胃癌最主要的轉移途徑，學者們曾償試采用美藍、碘油、印度墨水等作為染料，對胃周淋巴結進行示蹤，但由于上述物質顆粒較大、特異性較差，而且顯影效果不甚理想等原因，在臨床實踐中并未得到廣泛應用[6-8]。本研究使用的納米活性炭為平均粒徑150 nm的超微炭顆粒，將其注射到癌灶外0.5～1 cm漿膜下組織后，存在于組織內的巨噬細胞便可吞噬納米炭顆粒，因為毛細血管內皮細胞間隙及毛細淋巴管內皮細胞間隙分別為30～50 nm、500 nm，而納米活性炭為平均粒徑150 nm的超微炭顆粒，所以納米活性炭并不能進入毛細血管，卻可以迅速進入胃周區域引流淋巴管及淋巴結，隨后淋巴管和淋巴結被滯留其中的納米炭團粒染成黑色，從而實現其染色及示蹤胃周區域淋巴結的目的。黑染的胃周區域淋巴結可使其在術中易于外科醫生辨認，降低淋巴結清掃的難度，增加淋巴結清掃的數目，從而使手術變得更加簡單、準確。近年來隨著免疫組化技術的快速發展及應用,已經證實了胃癌患者存在淋巴結的微轉移[9]。本實驗證實在示蹤組淋巴示蹤染黑的淋巴結中,有27枚轉移淋巴結的直徑<3 mm,而這些微小的淋巴結在未注射納米活性炭的對照組患者中行胃癌根治術時往往易被忽略,而且即使術中已被清掃干凈，術后處理標本時也不易察覺，從而影響病理分期及對患者預后做出準確的判斷。因此，納米活性炭可以盡可能地避免遺留微小的陽性淋巴結,為術后降低腫瘤復發率,提高患者術后5年生存率，有重要的臨床價值。

納米活性炭生物相容性好、價格便宜、使用簡單方便、安全無害，能夠在臨床實踐中廣泛推廣，目前在甲狀腺癌、乳腺癌和消化道腫瘤的臨床應用中取得了較好的效果[10-14]。目前，隨著外科技術及手術器械的進步，微創外科逐漸成為胃腸道腫瘤的主流，它不僅創傷小，患者術后恢復快，而且術后患者5年生存率無統計學差異，另外針對一些早期病灶，腹腔鏡手術中可能無法定位腫瘤確切位置，術前可以行胃腸鏡于腫瘤邊緣注射納米活性炭來定位腫瘤[15-16]?？傊?，納米活性炭作為胃周區域淋巴結示蹤劑的出現，對進展期胃癌患者行規范的、徹底的D2根治術起到了極大的推動作用。術中由于胃周區域淋巴結黑染而使清掃淋巴結時更有針對性，患者創傷小，減少了術中術后并發癥的發生，此外，還能夠減輕病理科醫生處理標本時的困難，讓病理科醫生能夠對標本進行更加精細的處理，做出最為準確的臨床病理分期，從而對醫生判斷患者的預后及患者下一步選擇治療方案都有著重要的指導意義。

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