內翻型膝關節炎關節鏡下清理聯合脛骨高位截骨術的護理

趙倩男

(天津市人民醫院 關節與運動醫學科, 天津, 300121)

近年來，內翻型膝關節骨性關節炎發病率不斷上升，對患者身體健康造成極大威脅。脛骨高位截骨術可以將下肢負重力線從發生炎癥和磨損的膝關節內側間室移到外側間室，減少內側室負荷[1], 從而緩解關節炎癥狀并延長膝關節壽命，減緩病痛。對于正常力線的膝關節來說，內側負重多，而外側負重少。本研究探討40例關節鏡下清理聯合脛骨高位截骨術，術后效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月—2018年3月實施該術患者40例，男26例，女14例，年齡53～70歲。均經單側下肢負重位力線片及MRI檢查后確診，除1例患者因感冒發燒延遲1周手術，其余39例患者均于入院后6～7 d行關節鏡下清理聯合脛骨高位截骨術。

1.2 手術方法

患者全麻或腰麻后取仰臥位，大腿根部扎止血帶，先行關節鏡下病損清除術，取關節前內、前外入路置入關節鏡，探查關節病損情況，確定外側關節軟骨情況，去除游離體，修正關節面，大量鹽水灌洗沖洗膝關節。再行脛骨高位截骨術，在脛骨結節近側進行，于髕腱體表投影內側約1.0 cm取縱向切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，暴露鵝足，于鵝足上緣，距脛骨平臺下3.0 cm, 向脛骨外側、腓骨頭上方、脛骨平臺下1.5 cm處打入1枚2.5 mm克氏針，在平行于第1根克氏針前方1.5～2.0 cm位置，打入第2枚克氏針。根據克氏針打入長度確定截骨深度，使外側合頁保留1.0 cm, 擺鋸沿平行的2枚克氏針截骨，于脛骨結節后方1.5 cm處行雙平面截骨，與脛骨前皮質方向平行，松解內側副韌帶，撐開截骨平面，透視下評估下肢力線，調整撐開角度，使下肢力線通過脛骨平臺外62%處[2], 置入脛骨近端T型板，分別植入鎖定螺釘8枚，沖洗切口，縫合皮下、皮膚，伸膝位無菌敷料覆蓋并用彈力繃帶包扎，支具外固定穩妥。

1.3 觀察指標

采用美國膝關節協會(KSS)評分表: 85～100分為優; 70～<85分為良; 60～<70分為可; <60分為差。疼痛(滿分50分): 平地行走(無痛35分、輕度或偶爾疼痛30分、中度疼痛15分、重度疼痛0分)，爬樓梯(無痛15分、輕度或偶爾疼痛10分、中度疼痛5分、重度疼痛0分)。活動度(滿分25分): 每5度得1分。穩定性(脛骨對股骨在任何方向上的移位，滿分25分): 前后方向(<5 mm 10分、5～10 mm 5分、>10 mm 0分)，內外方向(<5 mm 15分、5～<10 mm 10分、10～15 mm 5分、>15 mm 0分)。減分項目: 屈曲畸形(<5度0分、5～<11度 -2分、11～<16度 -5分、16～20度 -10分、>20度 -15分)，過伸(無0分、<10度 -5分、10～20度 -10分、>20度 -15分)，力線(內或外翻5～10度0分，每增加5度 -3分)，休息時疼痛(輕度 -5分、中度 -10分、重度 -15分)。

2 結 果

40例患者住院期間未出現并發癥，均康復出院。術前良22例，可10例，差8例; 術后優32例，良6例，可2例; 術后優良率達95%。

3 護 理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理: 內翻型膝關節骨性關節炎會導致關節畸形、疼痛、病殘，對患者生活質量、身體健康造成嚴重威脅，因此患者對術后生活質量的改善有較高預期。術前，對患者及家屬進行健康宣教，詳細介紹患者的病情、治療方案，術后對其進行科學合理的康復護理[3]。康復時間較長的患者要堅持不懈地進行功能鍛煉，樹立長期康復理念。有1例患者焦慮，責任護士通過講述成功案例，該患者消除焦慮，樂觀對待手術及術后康復。

3.1.2 術前準備: 術前1 d告知患者，使用藥皂徹底清洗整個患肢，通過助便清潔腸道，術前禁食水4～6 h, 術前2 h備皮，備皮范圍上至大腿中段，下至踝關節。

3.1.3 支具佩戴及雙拐的使用: 告知患者支具的佩戴方法及作用，支具開口向前，固定時避開引流管的位置，松緊度以容納1指為宜，避免在骨質長好之前移位; 使用雙拐下地避免患肢過早負重。

3.2 術后護理

3.2.1 一般護理: 患者術后安返病房后，按照全麻常規護理, 24 h內持續心電監護, 2～3 L/min氧氣吸入，密切觀察患者生命體征，傷口引流、敷料情況及出血情況。注意觀察患肢足背動脈搏動情況，足背伸活動情況。

3.2.2 傷口引流管的護理: 安全別針妥善固定引流管，防止脫落，位置低于傷口。密切觀察引流液的顏色、性狀和量，術后24 h血量不超過500 mL, 如有異常告知醫生，術后24～48 h或每日引流量<50 mL時可拔除引流管。有1例患者術后2 h內引流量達200 mL, 但患者生命體征均無異常，告知醫生給予引流夾閉，第2天給予傷口換藥。

3.2.3 疼痛護理: 術后通過靜脈輸注帕瑞昔布[4]、氯諾昔康等止痛藥物，口服路蓋克等藥物，聯合止痛，同時給予常規冰敷，冰敷可促進疼痛緩解，減少積血及傷口腫脹，減少術后并發癥，促進切口修復[5-6]。通過視覺模擬評分法，均為中輕度疼痛，患者可耐受。

3.2.4 支具和雙拐的護理: 患者佩戴支具時保證患肢處于功能位，注意腳踝位置不要被磨損; 拄雙拐下地時，先邁患肢足尖，站平穩后，雙手撐拐同時健肢向前邁，站穩后抬患肢，同時提拐向前移動同等距離，足與拐同時著地，足尖落在雙拐連線內，如此逐步前移。

3.2.5 術后飲食護理: 多飲水，新鮮水果蔬菜，高蛋白、高纖維、高含鈣食物。早期應以清淡為主，忌吃酸辣、燥熱、油膩食物。后期適宜進補，通過補益肝腎、血氣以促進更牢固的骨痂生成，同時還要補給足夠的鈣磷物質，以利于骨質的鈣化。

3.2.6 并發癥的預防及護理: 術后患者極易出現下肢深靜脈血栓等并發癥，需要實施高效、優質的護理干預[7]。① 傷口感染: 密切觀察患者生命體征及血常規，觀察傷口紅、腫、熱、痛等，保持傷口敷料清潔干燥，有滲血滲液及時更換，嚴格無菌操作。② 下肢深靜脈血栓: 術后給予抗栓泵儀器治療[8], 每次20 min, 每日2次; 給予利伐沙班口服。③ 血管、韌帶、神經損傷: 術后觸及足背動脈有無波動情況，增加病房巡視次數，患者麻醉清醒后，觀察患肢足背屈伸情況，觸及髕韌帶情況。④ 脛骨骨折: 囑患者必須佩戴支具，術后避免早期負重。40例患者均未出現上述并發癥。

3.3 功能鍛煉

3.3.1 術后2周內: ① 保護手術的膝關節，穿戴適當支具護膝，術后第1天可拄拐下地行走，避免將全部體重施加在手術的膝關節，避免長久站立。② 維持膝關節活動度: 術后2周內，膝關節活動度達到90度，并且可以完全伸直。躺姿: 讓腳跟反復前后滑移，使關節產生屈伸運動，當關節屈曲時，讓關節產生拉伸感覺，維持此姿勢5 s, 之后再逐漸伸直膝關節，每日3次，每次20遍; 坐姿: 向前移動手術腳，直至有拉伸感，維持10 s, 每日至少3次，每次10遍。③ 臀部肌群緊縮運動: 盡可能緊縮臀部肌肉，維持10 s, 每日3次，每次10遍。④ 直腿抬高: 術后需要對患者進行早期股四頭肌收縮訓練[9], 患肢足部抬舉離床面25 cm, 肌肉群繃緊，保持10 s, 每日3次，每次10遍。

3.3.2 術后2～6周: 繼續上述鍛煉方法，加大活動量和度，避免關節周圍粘連。

3.3.3 術后7～12周: 開始膝關節局部承重，繼續使用拐杖，將一半重心施加在患肢腳側; 通過上一階段的關節屈伸，可增加緩慢腳踏車踩踏運動，恢復術前膝關節的運動度。

3.3.4 術后12周以后: 訓練正常走路，逐步將身體重心放在手術關節，緩慢行走，避免跛行; 繼續強化肌肉力量[10]。

4 小 結

膝關節炎導致患者關節活動受限、膝內翻畸形以及負重行走時膝內側疼痛感[11], 關節鏡下清理聯合脛骨高位截骨術是保留自身膝關節的一種手術方式，通過術前準備，術后病情觀察，積極預防并發癥，科學指導功能鍛煉，能夠延緩關節炎進展，使退變的關節軟骨得到部分修復，從而使臨床癥狀消失或減輕[12], 使患者對術后效果滿意。