肘管綜合征的病因診斷及治療進展

黃熠東，常文凱

(山西醫科大學第二醫院骨科，山西 太原 030001)

肘管綜合征是常見的周圍神經卡壓性疾病，可導致手功能嚴重障礙，影響患者工作與生活。近年來將高頻超聲、磁共振神經成像應用于肘管綜合征病因診斷的研究備受關注，早期病因診斷對該病的手術治療有重要意義。該病手術治療的術式多種多樣，選用何種術式一直是一個爭論的焦點。本文通過查閱近年國內外相關文獻，就肘管綜合征的病因診斷及手術方式的研究進展作一綜述，旨在明確病因診斷對于術式選擇的重要性及各術式的優點與不足，為臨床診治提供指導。

肘管綜合征(cubital tunnel syndrome，CuTS)是尺神經在肘部及其周圍受到卡壓而引起尺神經進行性損害的臨床征候群，是發病率僅次于腕管綜合征的周圍神經卡壓性疾病[1]。1878年Panas首次報道因骨變形導致的尺神經麻痹，1916年Hunt稱之為遲發型尺神經麻痹，1957年Osborne將其命名為遲發性尺神經炎，并提出尺側屈腕肌兩頭之間的束帶可導致尺神經的壓迫[2]，1958年Feindel和Stratford詳細的描述了該病，并提出“肘管”及“肘管綜合征”的概念[3]，一直沿用至今。

1 肘管綜合征精準化診斷的發展

肘管綜合征的診斷主要依據病史、典型臨床癥狀、體征及神經電生理檢查，缺乏對神經直觀的形態學判斷。神經電生理檢查具有定位診斷價值，能判斷神經受損的嚴重程度，還能排除腕尺管綜合征、胸廓出口綜合征、臂叢神經損害等相關疾病[4]。但其為有創檢查，無法準確顯示神經損傷的位置，無法鑒別周圍神經纖維黏連及占位性病變，無法做出病因學診斷。隨著檢查技術不斷發展，高頻超聲(ultrasound，US)、磁共振神經成像(magnetic resonance neuroimaging，MRN)的應用，使周圍神經卡壓性疾病的診斷更加直觀化、精準化。

1.1 高頻超聲檢查(ultrasound，US) 1988年Fornage[5]報道應用超聲對坐骨神經損傷的患者進行探查，發現神經損傷區連續性中斷，神經結構及周圍組織結構的聲像圖發生改變。1991年Pils等[6]通過對比肘管綜合征患者及健康志愿者肘部尺神經的超聲表現，發現肘管綜合征患者尺神經表現為增厚的低回聲影。1995年Silvestri等[7]采用高頻超聲觀察離體神經，發現周圍神經的纖維束在聲像圖上表現為弱回聲，而神經周圍的結締組織表現為強回聲。隨著高頻超聲逐漸應用于周圍神經疾病的診斷，目前認為正常神經聲像圖表現為縱切面條索狀、平行排列的低回聲束，其間分隔有線狀高回聲帶；橫切面呈類圓形，周圍有高回聲包繞[8]。神經損傷的聲像圖表現為局部神經增粗，回聲減低，神經內的帶狀強回聲(神經束膜)消失。

隨著高頻超聲檢查分辨率的提高，通過測定尺神經的回聲變化、最大橫徑、橫截面積，觀察周圍組織有否異常回聲，直觀判定尺神經形態變化情況、肘管部有無異常解剖結構，明確尺神經卡壓的部位及卡壓原因[9]，為術前評估提供病因學的影像依據。近年來，國內外多名學者先后將高頻超聲應用于肘管綜合征的病因診斷中。2014年Babusiaux等[10]選取經臨床表現、電生理檢查確診的60例肘管綜合征患者，通過屈肘和伸肘位動態觀察尺神經及肘管形態、測量尺神經最大橫截面積及肘管平整指數、評估尺神經穩定性，超聲所見與術中所見、肌電圖表現相符，表明高頻超聲可以有效的做出病因學診斷。2017年Chang等[11]認為高頻超聲檢查可發現占位性病變，尤其對囊性腫物很敏感，其35例肘管綜合征患者，囊性腫物檢出率為35.29%，高于既往文獻報道，對該病的病因構成提出新的觀點。

高頻超聲還具有直觀、無創、操作簡單、可反復檢查等優點，逐漸成為肘管綜合征常規檢查手段，尤其適于基層醫院推廣應用。

1.2 磁共振神經成像(magnetic resonance neuroimaging，MRN) 20世紀90年代MRI在周圍神經損傷中的作用已得到充分肯定，但常規MRI檢查只能顯示周圍神經干的大體解剖形態，難以顯示神經的細微結構[12]。1992年Howe等[13]應用MRN較清晰的顯示了周圍神經，獲得了高分辨率的影像，使周圍神經成像技術得到很大的推進。

MRN能直觀顯示神經異常及局部肌肉失神經的變化，還能評估神經卡壓點及神經周圍解剖結構的改變。目前應用3.0T MR儀及相應成像設備，可以清晰顯示外周神經解剖結構及病理特征[14]。正常神經在T1WI和T2WI上與骨骼肌信號相同，脂肪抑制影像上呈等信號或輕度高信號，走行自然，神經束大小一致，周圍環繞脂肪界面[15]。因神經卡壓時壓力作用于神經外膜，使血管受壓，血流緩慢，導致血-神經屏障破壞、微循環障礙，發生神經內水腫，然后神經纖維發生脫髓鞘，外膜增厚，故T2WI信號改變是判定周圍神經損傷及其程度的主要依據。2009年Pham等[16]研究發現MRN能夠直接準確的辨別尺神經受損的部位，顯示神經受損的程度，并可以顯示受損原因，可作為臨床及電生理檢查的補充，且在MRN顯示神經形態無明顯變化的病例中，可通過神經所支配肌肉的信號改變來判斷神經是否損傷。2012年Keen等[17]證實肘管綜合征患者尺神經于T2WI上信號增高，神經束破壞或消失，尺神經支配的肌肉可呈水腫樣或脂肪浸潤信號。

與高頻超聲相比，磁共振神經成像軟組織對比度高，利于顯示單個神經束增粗、破壞或消失等異常，并能很好顯示去神經支配后繼發的肌肉改變，對診斷尺神經卡壓的敏感性及特異性更高，可在術前對尺神經卡壓的嚴重程度及卡壓因素進行評估，指導臨床選擇手術方案。值得注意的是MRN在周圍神經損傷的診斷和預后判斷時，由于不能檢測到小的神經軸突的生長，且修復的神經術后會保持長期的高信號，并不能用于判斷神經的再生[18]。雖然MRN在周圍神經卡壓中具有很高的臨床應用價值，但對設備及操作技術要求較高，費用高昂，未廣泛應用于臨床。

2 肘管綜合征的術式選擇

手術治療的術式有單純尺神經松解、肱骨內上髁切除及尺神經前置三大類[19]。近年來，隨著微創理念的推廣及微創技術的進步，內窺鏡技術逐漸用于該病的治療。

2.1 術式概述 單純尺神經松解術通過切開肘管支持帶，達到松解尺神經的目的。1970年Osborne[20]報道切開尺側腕屈肌兩頭間的弓狀韌帶，可達到尺神經減壓的目的。該術式因操作簡單，手術時間短，對尺神經及肘關節的影響小，近年來得到臨床的廣泛認可。Ochi等[21]通過測量單純松解術前后肘管部尺神經的壓力，發現尺神經原位松解后壓力平均降低24.5%，單純松解術可取得滿意的臨床療效。盡管該術式有很多優點，但在肘管骨性狹窄、復發性病例、尺神經半脫位等情況下不推薦使用[22]。1950年King和Morgan首次報道內上髁切除術，但此術式因其并發癥發生率較高，常見術后肘內側疼痛不適感及肘關節不穩定，除非內上髁有增生肥大采用此術式外，目前已較少應用此法[23]。

1898年Curtis首次報告尺神經皮下前置術，此術式降低肘關節屈伸活動時尺神經張力及牽拉，同時消除尺神經卡壓因素，逐漸成為治療肘管綜合征最常用的術式。該術式適用于肘管神經床欠佳，如腫瘤、囊腫、骨贅壓迫，肘外翻畸形，肘關節不穩等情況[24]。因皮下前置后尺神經位置表淺、易受損傷，在1918年由Adson首先報道尺神經肌內前置術，但該術式術中出血多、易發生廣泛黏連，神經床易形成瘢痕，造成新的卡壓點，目前已被淘汰[25]。1942年learmonth首次報道了將尺神經前置于肌群深面，毗鄰正中神經，此處有良好的組織床并有肌肉保護，有利于神經的修復，且屈伸肘關節時對神經牽拉小。Boone等[26]報道，在重度肘管綜合征患者的治療中，與其他術式相比，肌下前置術的療效更令人滿意，但該術式術后需制動肘關節，易發生神經黏連、肘關節功能恢復欠佳等并發癥。張小路等[27]采用尺神經肌下前置、肱骨內上髁肌群經骨道原位重建，術后可早期活動，減少了術后肘關節制動時間，療效滿意。Nellans等[28]認為對于肘管綜合征術后復發的翻修手術，尺神經肌下前置術為首選術式。近年國內多篇文獻報道顯微鏡下帶血管蒂尺神經筋膜下前置術，為前置的尺神經提供柔軟的神經床，保障前置后尺神經血供，術后療效滿意[29-30]。

1999年Tsai[31]首次報道內窺鏡輔助治療肘管綜合征，并詳細描述了手術方法及術后康復方法，治療的85例患者術后療效滿意。該術式因切口小、手術時間短、組織瘢痕小、術后恢復快等優點，隨著微創理念的推廣被逐漸應用于肘管綜合征的治療，但此術式目前沒有標準的手術方法及通用的設備[32]，臨床應用尚不成熟。

2.2 尺神經前置與單純松解的比較 近年來單純松解術重新得到關注，Adkinson等[33]統計了2005—2012年間佛羅里達州手術數據庫26 164例肘管綜合征患者，80%采用原位松解，16%采用前置手術。Chen等[34]報道1 009例肘管綜合征患者，500例采用原位松解減壓術，509例采用神經松解前置術，兩種術式的臨床療效差異無統計學意義，但原位松解術的并發癥發生率明顯低于后者。上述學者僅就療效進行比較分析，缺乏術前病情分度。劉靖波等[35]根據“顧玉東肘管綜合征分度法”將53例肘關節無畸形的肘管綜合征患者分為中度、重度兩組，行尺神經原位松解術，選取同一時期內行尺神經前置術的134例患者作為對照，結果表明兩種術式療效無差異。

單純松解術操作簡單、創傷小、并發癥少，適用于尺神經無滑脫、尺神經溝內無占位、肘關節無畸形等情況[36]。但該術式不改變尺神經走行，尺神經仍處于原神經床，不能改善肘關節屈伸活動中的神經牽拉，其遠期效果仍需要進一步關注。尺神經前置能降低肘關節屈伸活動時尺神經張力，同時消除尺神經卡壓因素，減少了肘部屈伸活動中尺神經的牽拉與摩擦，適用于神經床欠佳，如腫瘤、囊腫、骨贅壓迫，肘外翻畸形，肘關節不穩等情況[24]。只要保證不形成新的卡壓點，前置術可充分解決肘管綜合征癥狀[37-38]。但因前置時對尺神經廣泛游離，易損傷營養血管，對神經造成新的損害，而且皮下前置位置表淺，易觸碰致局部不適，對患者生活略有影響。兩種術式的選擇仍需大樣本、遠期療效統計分析結果的支持。

2.3 開放性手術與內窺鏡手術 近年內窺鏡下尺神經松解及前置術雖得到很快的推廣，但對于選擇內窺鏡手術還是開放性手術仍存在較大爭議。Schmidt等[39]將54例肘管綜合征患者隨機雙盲分為內鏡組或開放組，術前用McGowan、Dellon分型標準評估嚴重程度，術后應用改良Bishop評分評估療效，并用神經電生理數據進行評價，平均隨訪24個月，結論為兩組患者早期和晚期隨訪的臨床癥狀或神經電生理結果無差異、兩組療效無差異。楊明等[40]將35例患者按手術方式分為開放組20例及內窺鏡組15例，術后平均隨訪16個月，兩種術式雖優良率無差異，但在手術時間、住院時間、回歸工作生活時間等方面內窺鏡組優于開放組。Cobb等[41]對內窺鏡手術及開放性手術術后復發率進行研究，認為內窺鏡手術術后復發率明顯低于開放性手術。

尺神經肘部潛在卡壓點較多，內窺鏡下操作視野及操作空間有限，而且對術者技術要求較高、學習曲線較長、受設備限制等缺點，制約了內窺鏡治療的發展。對于兩種術式的優劣，目前多為回顧性研究，缺乏大樣本、多中心的研究數據報道。

2.4 手術方式的選擇 以現階段術式的研究進展看，肱骨內上髁切除術、尺神經肌內前置術因并發癥發生率較高，兩種術式臨床已很少使用；尺神經無滑脫、尺神經溝內無占位、肘關節無畸形的患者首選單純尺神經松解術；需要行前置術的患者首選尺神經皮下前置術，其改良術式帶血管蒂尺神經筋膜下前置術，可保障前置尺神經的血管，且重建松軟的神經床，建議臨床推廣；復發性肘管綜合征以及肘部皮膚瘢痕患者，可采用尺神經肌下前置術；內窺鏡下手術具有恢復時間短、并發癥少等優點，但其對術者技術要求高，受設備限制，相信隨著內鏡技術系統的發展，在臨床應用上會有更廣闊的前景。

3 總結與展望

高頻超聲、磁共振神經成像技術的進步，有助于臨床醫生術前對尺神經卡壓綜合評估，精準定位卡壓部位，明確卡壓原因，做出病因診斷。近年來微創技術及顯微外科技術的應用，大大提高了手術療效，減少了手術并發癥，但各術式均有優點與不足，應嚴格把握各術式適應證，制定個體化手術方案。相信隨著科學技術的發展，診療手段與日俱進，通過術前病因診斷，對應適應證選擇術式，制定個體化手術方案，肘管綜合征患者的療效將會進一步提高。

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