不同手術方式治療雙膝關節骨性關節炎效果及對足底壓力的影響

高 宇,肖 強,趙麗莉,邢文釗

我國60歲人口已經超過1億，膝關節骨性關節炎患者超過5000萬，帶來沉重的社會經濟負擔[1]。人工全膝關節置換是治療晚期膝關節骨性關節炎的常用方式，該術式采用人工膝關節假體取代嚴重損壞的膝關節表面，可達到消除疼痛、矯正畸形、恢復膝關節穩定性和活動度的目的，該手術技術成熟，療效確切[2]。腓骨中上段切除可恢復下肢力線，利用杠桿作用對抗膝關節內翻畸形，縮小外側間隙，改善膝關節活動范圍，減輕疼痛，近年來治療膝骨性關節炎獲得良好臨床效果[3]。步行是肢體運動中重復性最高的一種，神經、骨骼、肌肉系統受損容易表現在步態上[4]。膝關節骨性關節炎患者雙側膝關節發病率>50%，單側全膝關節置換常無法獲得滿意效果，臨床多常用雙側膝關節置換，但該術式增加了圍術期并發癥發生率和患者經濟負擔[5]。本研究采用一側全膝關節置換聯合對側腓骨近端截骨術治療雙膝關節骨性關節炎，并對比觀察了其與雙側膝關節置換術后足底壓力數據，評價其臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2015年1月—2017年1月張家口市第一醫院骨外科收治的雙側膝關節骨性關節炎患者54例，均經醫院倫理委員會批準，按治療方法分為研究組和對照組。對照組27例共54膝；男9例，女18例；年齡55～78(68.64±5.31)歲；體質量指數(25.32±4.12)kg/m2；合并高血壓和血脂異常各5例，糖尿病3例；病程(4.37±3.25)年；左下肢癥狀較嚴重者15例，右下肢癥狀較嚴重者12例。研究組27例共54膝；男10例，女17例；年齡57～77(68.75±5.14)歲；體質量指數(25.44±3.29)kg/m2；合并糖尿病6例，高血壓4例，血脂異常3例，冠心病2例；病程(4.51±3.82)年；左下肢癥狀較嚴重者13例，右下肢癥狀較嚴重者14例。2組性別、年齡、體質量指數、合并疾病、病程、下肢癥狀嚴重程度比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例選擇 納入標準：①患者膝關節部位疼痛，不能長久站立或行走，經影像學檢查確診符合膝骨性關節炎診斷標準[6]；②均為雙側膝關節骨性關節炎；③雙側膝關節退變程度不一、發病時間不等，一側膝關節退變嚴重，而另外一側相對較輕；④年齡55～80歲；⑤無手術禁忌證；⑥患者及家屬對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重骨質疏松癥；②合并感染性關節炎、類風濕關節炎；③有外傷史，膝關節主要韌帶存在損傷或斷裂；④合并嚴重肝腎功能、凝血機制障礙者；⑤認知功能障礙或精神疾病者；⑥擬納入其他臨床研究者。

1.3治療方法 兩組均采用腰硬聯合麻醉。對照組術前30 min靜脈滴注抗生素，術中使用壓力止血帶；采用前正中縱向切口及內側髕旁入路，顯露關節，徹底切除髕上囊滑膜、髕下脂肪墊、半月板、前十字韌帶及后十字韌帶，松解內外側副韌帶及后關節囊，取得軟組織平衡，處理股骨髁，矯正膝外翻角6°，處理脛骨平臺，原則為膝可完全伸直且關節穩定，選擇大小合適的假體，以骨水泥固定，放置引流管，縫合關節囊和皮膚，加壓包扎；一側全膝關節置換后相同方法行對側全膝關節置換。研究組在對照組基礎上對退變嚴重側膝關節實施人工全膝關節置換術，對側行腓骨近端截骨術，在腓骨中上1/3交界部位做3～5 cm縱向切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，于腓骨長肌和比目魚肌之間進入，顯露腓骨骨質，鉆孔后截取1.5～2.0 cm腓骨，骨蠟封閉斷端，止血后逐層縫合切口。

1.4觀察指標

1.4.1兩組術中及術后情況：觀察組手術中失血量、手術引流量、術后輸血量、住院時間、住院總費用情況。

1.4.2兩組足底壓力變化：術前采用Footscan步態分析系統[7]，將足底面自動智能劃分為10個區域：第1足趾區、第2～5足趾區、第1跖骨區、第2跖骨區、第3跖骨區、第4跖骨區、第5跖骨區、中足區、足跟內區和足跟外區，患者在經過熟悉練習后赤足自然常速走過足底壓力測量平板，左右腳各3次落在測試平板上，取3次平均值作為最終結果，主要測量數據為達峰值壓力(Max-F)，術后6個月重復測量上述數據，差值=術后值-術前值，負值代表術后壓力降低，正值代表術后壓力升高。

1.4.3兩組膝關節功能：觀察2組術后1、3、6個月HSS評分。

2 結果

2.12組患者手術相關指標比較 研究組手術失血量、術后輸血量、術后總引流量、住院時間及住院總費用均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.22組患者足底壓力比較 研究組和對照組重側肢和輕側肢第1足趾區、第2～5足趾區、第1跖骨區、第2跖骨區、第3跖骨區、第4跖骨區、第5跖骨區、中足區、足跟內區、足跟外區的Max-F差值相比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組雙側膝關節骨性關節炎手術相關指標比較

注：對照組行雙側全膝關節置換術，觀察組行一側全膝關節置換聯合對側腓骨近端截骨術

表2 2組雙側膝關節骨性關節炎手術前后Max-F差值比較

注：對照組行雙側全膝關節置換術，觀察組行一側全膝關節置換聯合對側腓骨近端截骨術

2.32組患者HSS評分比較 2組術前、術后1、3、6個月HSS評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組雙側膝關節骨性關節炎手術前后HSS評分比較分)

注：對照組行雙側全膝關節置換術，觀察組行一側全膝關節置換聯合對側腓骨近端截骨術

3 討論

晚期雙膝關節骨性關節炎患者行全膝關節置換術可緩解疼痛、恢復功能、提高生活質量，是臨床治療該病的首選方法，但該術式可增加手術創傷和術后并發癥發生率[8]。在體重負荷作用下，膝關節周圍會發生不同程度沉降，脛骨近端為松質骨區，且脛骨平臺內側為骨性阻擋，外側則有腓骨支撐，負重點向內側偏移，內外側脛骨平臺發生不均勻沉降，腓骨近端截骨可減弱外側腓骨對脛骨平臺的支撐，在一定程度恢復下肢生物力線，減輕內側關節面負荷，治療膝骨性關節炎效果滿意[9]。王娟等[10]研究報道，腓骨近端截骨治療膝骨性關節炎安全可靠。本研究結果顯示，2組手術前后HSS評分比較差異無統計學意義，研究組手術失血量、術后輸血量、術后總引流量、住院時間及住院總費用均低于對照組，與楊朝君等[11]研究結論相符合。

生物力學異常在膝骨性關節炎病程中發揮重要作用，異常力作用于正常軟骨和正常力作用異常軟骨均可使下肢生物力學變化，導致足底壓力異常[12]。步行時足底與支撐面之間壓力大小和分布可反映下肢乃至全身結構，功能和運動控制等情況，客觀評價肢體協調狀況[9]。單膝關節骨性關節炎患者受疼痛影響，步行時患肢負重少，病程較長時，引起患肢廢用，肌力減退，步行時肢體協調性降低，健側肢體因代償行為形成異常運動，出現健側和患側足底壓力差異性分布；膝關節疼痛緩解可顯著改善患者患側足底壓力，提高膝關節協調能力[13-14]。雙膝關節骨性關節炎患者，步行時為緩解疼痛，重心向輕側患肢傾斜，導致輕側肢負重增加而重側肢負重降低，重側肢膝關節常伴有屈曲攣縮畸形，伸直受限，前足負重增加，重側肢內翻畸形較重，外側足底負重增加[15]。Max-F是反映足底壓力值分布的重要指標，達峰值壓力的大小和分布區域反映了足部在步態周期中的不同區域的最大壓力，雙膝關節骨性關節炎患者行雙側全膝關節置換術后重側肢足內側和后足外側術力較前顯著增加，重側肢足底壓力由前足向中足、后足轉移，由足外側向足內側轉移，輕側肢前、中、后足術后壓力均較術前減少，主要因為雙側全膝關節置換可恢復雙下肢力線，緩解膝關節疼痛，患者重心不再過度向輕側肢傾斜，且重側肢膝關節畸形糾正，負重區后移，足底壓力分布接近生理分布[16]。本研究結果顯示，研究組重側肢和輕側肢足底各區Max-F變化與對照組比較差異無統計學意義，提示雙全膝關節置換后隨著下肢力線恢復，輕側肢不需要過度負重，足底壓力降低，重側肢負重區后移、內移，雙足底壓力分布趨向生理分布，一側全膝關節置換術聯合對側腓骨近端截骨術同樣可改善患肢術后力線和跛行狀態，并可取得與雙側全膝關節置換相當的效果。

綜上所述，一側全膝關節置換術聯合對側腓骨近端截骨術治療雙膝骨性關節炎具有近期效果滿意，可改善患肢術后力線和跛行狀態，且降低手術損傷，減輕患者經濟負擔。本研究的不足之處在于病例數較少，結論尚有待納入更多病例和進行多中心的隨機對照研究進一步證實。

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