64排螺旋CT對進展期胃癌患者術前分型和分期的臨床研究

曹 征，肖 剛，蘭 軍

胃癌發病率僅次于肺癌，是全球所有腫瘤發病率第2名[1]。我國是胃癌高發國家，臨床80%的胃癌發現時已為進展期，預后較差，且影響患者消化吸收。對于該類患者，多采用手術根治切除，進而阻止癌灶的發展及擴散，提高5年生存率[2]。史桃順[3]認為胃癌分期不同，手術策略不同；術中切除及清掃是否徹底，直接影響預后。既往文獻提示增強CT掃描用于胃癌術前分期評估，具有較高準確率，評估效果滿意[4]；但關于64排螺旋CT對進展期胃癌的研究結果甚少。本研究探討64排螺旋CT檢查對進展期胃癌術前Borrmann分型及TNM分期診斷的準確性，為臨床術前評估進展期胃癌多一種客觀依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2014年4月—2016年4月在孝感市中心醫院進行治療的進展期胃癌46例，均進行術前64排螺旋CT檢查，并行手術治療。納入標準： 經胃鏡或手術病理檢查確診為進展期胃癌； 均可進行胃癌切除術； 無其他腫瘤病史。排除標準：嚴重心肺衰竭病史者；既往有胃癌病史，此次為復發者； 碘劑過敏者。男26例，女20例；年齡39～83(59.24±10.87)歲，癌灶位于胃體及胃底賁門區、胃底賁門區各3例，胃竇及胃體區4例，胃體區12例，胃竇區24例。患者臨床表現以上腹部不適、疼痛，反酸、食欲缺乏等不適為主。本研究經過我院倫理委員會批準實施，且將研究方案告知患者及其家屬知情，并簽訂同意書。

1.2檢測及手術方法

1.2.164排螺旋CT檢查：選用西門子公司Siemens Sensation 64排螺旋CT儀進行檢測，掃描參數設置：200 mA，120 kV，層厚為0.625 mm；患者進行CT檢查前空腹8 h，并于檢測前10 min肌內注射20 mg鹽酸山莨菪堿(齊齊哈爾第二制藥有限公司，國藥準字：H23021550)，口服溫開水1000 ml；取仰臥位進行CT掃描，以3.0 ml/s經肘靜脈注入80 ml非離子型對比劑碘海醇，注射完成30 s后進行動脈期圖像采集，60 s后進行靜脈期圖像采集，掃描的范圍由膈頂至胃體最下緣；掃描完成后，靜脈期圖像行橫斷位3 mm重建及冠狀面3 mm多平面重建。

1.2.2手術方式：根治性切除術35例、姑息性切除術5例、剖腹探查術3例、單純腹腔鏡探查術2例、轉流手術1例。在手術過程中懷疑有遠處轉移者，對腹膜、肝臟進行活檢；對姑息性切除者，若發現有淋巴結轉移或淋巴結大者，予以切除淋巴結。

1.3觀察指標

1.3.1病理Borrmann分型：Ⅰ型(腫塊型)：癌灶腫塊向腔內突出，可伴有胃壁增厚；Ⅱ型(局限潰瘍型)：胃壁增厚，腔內有潰瘍形成，癌灶邊緣和正常胃壁分界明顯，呈堤狀；Ⅲ型(浸潤潰瘍型)：胃壁增厚，腔內有潰瘍形成，癌灶邊緣和正常胃壁分界明顯，呈坡狀；Ⅳ型(彌漫浸潤型):胃壁廣泛增厚，伴有胃腔狹窄[5]。

1.3.2TNM分期[6]：T分期：T0：無原發腫瘤證據；T1：腫瘤侵犯固有膜、黏膜肌層或黏膜下層；T2：腫瘤侵犯固有肌層；T3：腫瘤穿透漿膜下結締組織，而未侵犯臟層腹膜或鄰近結構；T4：腫瘤侵犯漿膜。N分期：N0：區域淋巴結無轉移；N1：1或2枚區域淋巴結轉移；N2：3～6枚區域淋巴結轉移；N3：≥7個區域淋巴結轉移；M分期：M0：無遠處臟器和淋巴結轉移；M1：已轉移至遠處淋巴結和(或)其他臟器。

1.3.3螺旋CT檢查TNM分期：T分期：依照BASAALAMAH等[7]修訂螺旋CT檢查標準進行分期。T0：胃壁無明顯增厚且未見腫瘤；T1：CT為單層胃壁時可見胃壁腫瘤明顯強化，但是未透壁，可伴有胃壁局部增厚，而多層胃壁時可見胃黏膜層局部增厚、明顯強化，但黏膜下層可見完整低密度帶；T2：CT為單層胃壁可見胃壁透壁性強化，且伴有局部增厚，而多層胃壁黏膜下層的低密度帶消失并異常強化，中外層突然中斷；T3：CT可見增厚胃壁外邊界漿膜面不規則或呈條索狀高密度影，周圍脂肪層模糊；T4：CT可見增厚胃壁與鄰近器官間的脂肪層消失，鄰近器官受累。N分期：依據淋巴結大小及形態學改變，計數淋巴結標準[8]為：胃周淋巴結最短徑>6 mm、胃周外淋巴結最短徑>8 mm，或伴有短徑與長徑的比值>0.7，或伴淋巴結形態學改變，或伴有增強掃描淋巴結輕度到中度強化(動脈期CT值≥70 HU，靜脈期CT值≥80 HU)；N0：無淋巴結受累；N1:1～3個區域淋巴結受累；N2:3～6個區域淋巴結受累；N3:≥7個區域淋巴結區域受累。M分期：M0：未發現遠處轉移；M1：發現有遠處轉移。病理檢查結果均由同一組病理醫生進行判定，CT檢查結果均由同一組CT醫生進行判定。

2 結果

2.164排螺旋CT及病理對進展期胃癌Borrmann分型比較 64排螺旋CT檢查進展期胃癌與病理診斷符合率為78.26%；其中Ⅰ、Ⅱ型各出現1例漏診，將1例Ⅱ型誤診為Ⅲ型，5例Ⅲ型誤診為Ⅱ型，但Ⅳ型進展期胃癌診斷符合率為100.00%。見表1。

表1 64排螺旋CT及病理對進展期胃癌Borrmann分型結果比較(例)

2.264排螺旋CT檢查進展期胃癌T分期與術后病理T分期結果比較 64排螺旋CT檢查T分期結果與術后病理T分期符合率為82.61%。見表2。

表2 64排螺旋CT檢查進展期胃癌T分期與術后病理T分期結果比較 (例)

2.364排螺旋CT檢查進展期胃癌N分期與術后病理N分期結果比較 64排螺旋CT檢查N分期結果與術后病理N分期符合率為84.78%。64排螺旋CT檢查對淋巴轉移的敏感性為86.11%(31/36)，特異性為80.00%(8/10)。見表3。

表3 64排螺旋CT檢查進展期胃癌N分期與術后病理N分期結果比較 (例)

2.464排螺旋CT檢查進展期胃癌M分期與術后病理M分期結果比較 64排螺旋CT檢查M分期結果與術后病理M分期符合率為89.13%。64排螺旋CT檢查對遠處轉移的敏感性為54.55%(6/11)，特異性為100.00%(35/35)。見表4。

表4 64排螺旋CT檢查進展期胃癌M分期與術后病理M分期結果比較(例)

3 討論

胃癌是常見的消化系統惡性腫瘤，目前已從手術治療發展為以腫瘤生物學為基礎的綜合治療，使外科手術更趨于合理化、人性化、個體化[9]。進展期胃癌為癌組織浸潤到黏膜下層，已侵入胃壁肌層、漿膜層；患者表現為腹部持續性劇烈疼痛，并向腰背部放射；食欲缺乏、貧血、消瘦；惡心、嘔吐、下咽困難、嘔血和黑便、腹瀉。其早期診斷對評估腫瘤浸潤深度、淋巴結轉移及遠處轉移情況，對治療策略選擇及判斷預后有重要意義。目前，胃癌診斷多采用造影或胃鏡，但均存在一定局限性[10-11]；臨床中多層螺旋CT掃描技術已成為胃癌進行術前評估的主要方式。多層螺旋CT對胃癌患者進行術前分期診斷的正確率較高；術前檢查其TNM分期與術后病理分期具有高度的一致性，且對患者創傷較小。在CT檢查前，患者需禁食，口服擴張劑了解胃黏膜及胃壁等情況[12]。

64排螺旋CT可提高胃癌病灶的清晰度及分辨率，在圖像重建后對分析圖像，使分析結果最大程度符合術后病理結果[14]。正常胃在適度充盈情況下，其胃壁厚度均勻；當胃癌發生時，腫瘤浸潤使得胃壁增厚，增強掃描可見明顯強化[15]。腫瘤生長可向腔內生長形成腫塊，并可伴胃黏膜組織壞死及潰瘍；腫瘤可浸潤胃漿膜層，使病灶邊界不清，導致鄰近脂肪密度增高或消失，進而累及鄰近器官[16-17]。本研究結果顯示，64排螺旋CT對進展期胃癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型可漏、誤診，但于Ⅳ型診斷符合率為100.00%，說明Ⅳ型有較為明顯的CT特點，但對Ⅱ、Ⅲ型區分較困難，可能與腫瘤邊緣與正常組織的交界不易區分，依賴CT密度差區分有困難。但64排螺旋CT對了解進展期胃癌術前分型具有重要價值。

胃壁可分為黏膜層、黏膜下層、肌層及漿膜層，64排螺旋CT可以通過了解腫瘤對胃壁的侵犯深度來判別T分期[18]。本研究結果顯示，64排螺旋CT檢查T分期結果與術后病理T分期結果相比，T1、T2、T3、T4的符合率分別為66.67%、71.43%、86.96%、90.00%，與譚春明等[19]研究結果一致。筆者認為64排螺旋CT對T1、T2期的診斷正確率較低可能與胃癌屬于平坦型，CT分辨率比較小，致容積效應比較大，進而導致T1、T2期的診斷正確率較低有關。CT對于診斷淋巴結轉移方面尚未達成一致，既往文獻顯示胃周淋巴結最短徑>6 mm，胃周外淋巴結最短徑>8 mm。本研究結果顯示,64排螺旋CT檢查N分期結果與術后病理N分期結果相比，N0、N1、N2、N3的符合率分別為80.00%、89.47%、83.33%、80.00%，64排螺旋CT檢查對淋巴轉移的敏感性為86.11%，特異性為80.00%，與Bruno等[20]研究結果一致 。64排螺旋CT檢查對N0、N3的診斷價值稍低，可能與患者炎癥等也可導致淋巴結大，進而造成誤診有關，且部分病例淋巴結與癌灶相關，但CT檢查難以顯示清楚，或部分病例未達到標準大小，同樣對診斷符合率有一定影響。

胃癌的M分期指遠處臟器受癌灶受累，主要包括腹腔種植轉移、血行轉移。Yan等[21]研究發現CT檢查M分期結果與病理結果符合率高且CT檢查M0準確率分別為100.00%。本研究結果顯示，64排螺旋CT檢查M分期結果與術后病理M分期結果相比，M0、M1的符合率分別為100.00%、54.54%，同時64排螺旋CT檢查對遠處轉移的敏感性為54.55%，特異性為100.00%，提示64排螺旋CT檢查對診斷進展期胃癌M期具有重要價值。

綜上所述，64排螺旋CT對進展期胃癌Borrmann分型及TNM分期具有較高準確性，與術后病理具有高度一致性，對術前了解進展期胃癌分型及分期具有較高的應用價值。

[1] 左婷婷,鄭榮壽,曾紅梅,等.中國胃癌流行病學現狀[J].中國腫瘤臨床,2017,44(1):52-58.

[2] 陳鐘,唐慶林,韓忠政,等.胃癌的治療進展[J].國際消化病雜志,2017,37(2):77-78.

[3] 史桃順.胃癌根治術患者早期腸內營養的臨床應用效果[J].轉化醫學電子雜志,2014,1(5):65-66.

[4] Yoshikawa T, Tanabe K, Nishikawa K,etal. Accuracy of CT staging of locally advanced gastric cancer after neoadjuvant chemotherapy: cohort evaluation within a randomized phase II study[J].Ann Surg Oncol, 2014,21(3):1-5.

[5] Tunaci M. Carcinoma of stomach and duodenum: radiologic diagnosis and staging[J].Eur J Radio, 2002,42(3):181-182.

[6] 中華人民共和國衛生部醫政司. 胃癌診療規范(2011年版)[J].中國醫學前沿雜志:電子版,2012,4(5):62-71.

[7] Bassalamah A, Prokop M, Uffmann M,etal. Dedicated multidetector CT of the stomach: spectrum of diseases[J].Radiographics, 2003,23(3):625-644.

[8] Kim A Y, Kim H J, Ha H K. Gastric cancer by multidetector row CT: preoperative staging[J].Abdom Imaging,2005,30(4):465-472.

[9] 步召德,季加孚,曾紅梅.早期胃癌診斷及治療爭議性問題淺議[J]中國普通外科雜志,2015,24(10):1351-1353.

[10] Hasegawa H, Fujitani K, Nakazuru S,etal. Optimal treatment change criteria for advanced gastric cancer with non-measurable peritoneal metastasis: symptom/tumor marker-based versus CT-based[J].Anticancer Res,2014,34(9):5169-5174.

[11] 高亞洲,王霞,張曉智.胃癌術前分期的多層螺旋CT影像評估價值研究[J].中國CT和MRI雜志,2016,14(6):91-94.

[12] 曹暉,劉驊,陸明輝,等.多層螺旋CT在胃癌術前分期中的臨床應用[J].中華胃腸外科雜志,2007,10(4):346-349.

[13] 張鳳敏.64排螺旋CT肺血管造影在肺動脈栓塞臨床診斷中的應用分析[J].中外醫療,2016,35(8):155-156.

[14] 單華.進展期胃癌CT表現與其組織分化程度的相關性研究[J].中國CT和MRI雜志,2015,(8):60-63.

[15] 鄧洪強,林家威,吳鴻根.64排螺旋CT三期增強掃描在判斷胃癌浸潤深度的臨床價值[J].現代腫瘤醫學,2015,23(10):1409-1412.

[16 ] Mao Z, Guo X, ZhangT,etal. Comparison of docetaxel-based and oxaliplatin-based first-line Treatment for advanced gastric cancer in lauren type[J].Cancer Research on Prevention & Treatment, 2014,41(6):635-640.

[17] 王弢,程濤.CT對浸潤性胃癌的診斷[J].中國醫學影像學雜志,2014,22(6):446-450.

[18] 李小寶,梅樂園,車向明.影響胃癌預后因素的研究進展[J].中國普通外科雜志,2013,22(4):494-497.

[19] 譚春明.多層螺旋CT在胃癌臨床診斷中應用的價值[J].實用醫技雜志,2016,22(2):152-153.

[20] Bruno L, Barni L, Masini G,etal. Multiple detector-row CT in gastric cancer staging: prospective study[J].Journal of Cancer Therapy, 2014,05(14):1438-1449.

[21] Yan Y, Shen Z, Gao Z,etal. Long noncoding ribonucleic acid specific for distant metastasis of gastric cancer is associated with TRIM16 expression and facilitates tumor cell invasion in vitro[J].Journal of Gastroenterology & Hepatology, 2015,30(9):1367-1375.