胸腔鏡輔助內固定術治療多發肋骨骨折的效果觀察

國建飛，張金玲，邢琳琳，邸永輝，崔福生，檀振波，張洪雷

多根多處骨折易造成胸壁軟化，形成連枷胸，影響呼吸、循環功能，嚴重者可導致死亡，患者常伴劇烈疼痛，因疼痛限制會導致咳痰困難，造成痰液潴留、肺部感染、肺不張等，且易合并肺挫傷、血氣胸，引起肺萎陷，增加了治療難度[1]。多根多處肋骨骨折患者實施手術內固定，可恢復胸廓穩定性，明顯減輕疼痛程度，為病情恢復提供有利條件[2-3]。隨著微創技術的進步，胸腔鏡輔助肋骨骨折內固定手術在臨床逐漸開展。為比較胸腔鏡內固定手術和傳統開胸內固定手術的效果，本研究對96例多發性肋骨骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取邢臺市人民醫院胸外科2013年1月—2016年12月收治的多發性肋骨骨折96例。入選標準：①經胸部CT肋骨三維成像檢查確診患者肋骨骨折不少于3根3處；②患者存在胸部劇烈疼痛，或存在骨折斷端錯位分離，或存在反常呼吸運動及胸廓塌陷者。排除標準：①術前存在呼吸道急、慢性感染者；②嚴重四肢椎體外傷影響下床活動者；③頭腹等其他嚴重損傷需手術治療者。按照手術方式分為觀察組52例和對照組44例。觀察組男38例，女14例；年齡25～70(43.7±7.6)歲；致傷原因：交通意外37例，高處墜落傷13例，擠壓傷2例；肋骨骨折數目：3～14根；術前血超敏C反應蛋白(hs-CRP)為(80.36±35.26)mg/L。對照組男31例，女13例；年齡26～69(44.1±6.8)歲；致傷原因：交通意外32例，高處墜落傷8例，砸傷和暴力傷各2例；肋骨骨折數目：4～14根；術前hs-CRP(77.23±37.62)mg/L。2組性別、年齡、致傷原因等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法 對照組行傳統開胸探查肋骨骨折切開復位內固定術，操作如下：患者全麻后取健側臥位，選擇能滿足暴露需固定的所有肋骨骨折處和開胸探查的切口，長度為12～32 cm；在合適的肋間切斷肋間肌，使用撐開器撐開肋間，探查胸內臟器，如有必要進行止血、肺修補等操作。然后去除撐開器，對需固定的骨折部位進行逐個固定后，留置引流管；再次探查胸腔內如無出血，常規關閉胸腔。如發現骨折固定部位出血，則用7號絲線包繞肋骨縫扎止血。研究組行胸腔鏡輔助肋骨骨折切開復位內固定手術，操作如下：患者全麻后取健側臥位，沿骨折線切口，在骨折觸診較明確的部位切開一小口，切口內探查確定骨折線后沿骨折線延長切口或取多個小切口，充分暴露出骨折斷端；如不能確定時，可自骨折破損處置入胸腔鏡胸內定位并行探查，如有必要進行止血、肺修補等操作。逐個游離暴露骨折端并復位，根據骨折處肋骨弧度將合適型號的爪形接骨板彎曲成適當弧度，放置位置判斷是骨折線基本在接骨板中間，用組織鉗鉗夾固定接骨板，對骨折部位進行逐個固定牢固后，放置胸管并再次探查胸內如無出血，再逐層縫合切口[4-6]。

1.3觀察指標 觀察兩組手術時間、術中出血、術后引流量、術后疼痛時間、下床活動時間、住院時間、術后并發癥、住院費用及術后hs-CRP情況[5]。術后引流量以前3 d平均每日引流量計算；術后疼痛時間為術后顯著疼痛的時間，以視覺模擬評分法[5](0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛)評估；術后hs-CRP為術后24 h檢測結果。

2 結果

2.1兩組手術情況比較 觀察組術中出血量、術后引流量均少于對照組，手術時間短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組多發性肋骨骨折手術情況比較

注:觀察組給予胸腔鏡輔助肋骨骨折切開復位內固定手術，對照組給予傳統開胸探查肋骨骨折切開復位內固定術

2.2兩組術后情況比較 觀察組疼痛時間、下床活動時間、住院時間均短于對照組，住院費用、hs-CRP水平低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 兩組多發性肋骨骨折術后情況及超敏C反應蛋白水平比較

注:觀察組給予胸腔鏡輔助肋骨骨折切開復位內固定手術，對照組給予傳統開胸探查肋骨骨折切開復位內固定術

2.3兩組并發癥情況比較 觀察組術后并發癥2例(3.8%)，其中壓瘡和切口感染各1例；對照組并發癥8例(20.5%)，其中壓瘡、肺部感染各3例，切口感染2例。觀察組術后并發癥發生率低于對照組(χ2=5.954，P=0.015)。

3 討論

胸部創傷常見多發性肋骨骨折，常合并肺挫傷、血氣胸，并引起胸部劇烈疼痛，限制呼吸及咳嗽排痰，危及患者生命[7-9]。肋骨骨折切開復位內固定術可迅速恢復穩定胸廓，減輕疼痛，同時可行胸內探查了解及處理胸內損傷。然而因傳統的開胸手術創傷較大、恢復緩慢、術后疼痛強烈等因素的影響，降低了手術療效[10-11]。

近年來，隨著微創外科發展，胸腔鏡輔助肋骨骨折切開復位內固定術開始應用于多發性肋骨骨折，與傳統手術相比，胸腔鏡輔助肋骨骨折切開復位內固定術具體優勢包括：①能精確定位骨折位置，減少了胸壁肌肉損傷，有利于促進術后機體功能的恢復[12-14]，縮短了患者住院時間。②術中腔鏡胸內探查，可達到360度無死角并可放大視野，迅速明確胸內傷情；如需處理可鏡下進行治療，如肺破裂修補、肺部分切除、止血、膈肌修補等，無須中轉開胸，減輕了開胸手術對肺臟的損傷，提高手術安全性[15-18]。本研究組患者亦無中轉開胸。但也不一味的胸腔鏡微創手術，如果胸腔鏡下探查發現心臟大血管損傷、食管斷裂等情況，腔鏡下暴露式手術處理困難時，考慮中轉開胸手術更為安全；患者術前既考慮此種情況時，開胸手術能夠迅速暴露、按壓止血，更有利于搶救病人生命或者可以達到更好的手術效果時，應直接選擇開胸手術！③胸腔鏡輔助手術僅自骨折胸膜破損處置入鏡頭或器械，基本不切斷肋間肌，對呼吸功能影響小。Sellers等[19]通過研究證實胸腔鏡手術用于多發性肋骨骨折患者的而治療，能夠顯著緩解術后疼痛；且給患者造成創傷相對較小，術后感染發生率低，對于促進患者預后有至關重要的作用。本研究結果顯示，觀察組術中出血量和術后引流量少于對照組，手術時間、術后疼痛時間、下床活動時間、住院時間均短于對照組提示與傳統手術相比，胸腔鏡輔助內固定手術能更好減輕患者疼痛度；術后下床時間早，能有效減少并發癥、縮短住院時間、減少醫療費用。

胸壁受到外力作用出現多發肋骨骨折時，胸壁肌肉軟組織同時受力損傷后發生細胞破損、組織腫脹、出血滲血，有時可形成血腫，手術切開游離時會進一步增加術后組織滲血、滲液，加重切口及周圍組織腫脹，導致脂肪液化及切口感染。胸腔鏡輔助肋骨骨折內固定術可以精確定位，縮短胸壁切口的長度，降低手術切口對胸壁的損傷程度，減輕術后切口及周圍組織的腫脹程度，更利于切口的順利愈合。為進一步降低術后胸壁組織腫脹，促進組織腫脹消散，術中腔鏡通過肋間孔洞，檢查無活動性出血后無須特殊處理關閉，胸壁組織腫脹滲出液體可經此流入胸腔，最終通過胸管排出體外。本研究結果顯示觀察組術后切口感染1例(1.9%)，對照組術后切口感染3例(6.8%)；觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組，統計有顯著差異性。與既往文獻報道一致[20]。

hs-CRP是指使用超敏感技術檢測的C反應蛋白，在肝細胞受到感染或組織損傷刺激的細胞因子作用下產生，是反映機體炎癥反應狀態的敏感指標，同時也是一種促炎因子，一般在傷后3 d達到高峰[21-24]。如果選擇術后3 d檢測hs-CRP水平，當患者合并術后感染時也可刺激hs-CRP升高，可能影響檢測結果，故選擇術后24 h檢測。本研究已排除術前感染患者，結果顯示兩組患者術前hs-CRP水平比較差異無統計學意義，術后觀察組hs-CRP水平低于對照組，說明觀察組引起的炎性反應要低于對照組，提示胸腔鏡手術創傷小于傳統開胸手術。

綜上所述，胸腔鏡輔助肋骨骨折切開復位內固定手術與傳統開胸內固定手術均能達到恢復骨性胸廓穩定性目的，且胸腔鏡輔助肋骨骨折切開復位內固定術能精確定位骨折位置，最大限度地保護了胸壁肌肉；不切斷肋間肌，最大限度地保護了呼吸功能；術中腔鏡胸內探查，可達到360度無死角，并且可以放大手術視野，術后炎性反應減輕，并發癥更少；不增加更多的醫療費用。相對于傳統開胸手術，胸腔鏡輔助肋骨骨折切開復位內固定手術更加具有優勢，值得臨床推廣。

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