早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血592例高危因素分析

梁如佳，劉 芳，付 晶，劉皎然，彭 龍

顱內(nèi)出血是早產(chǎn)兒最常見的并發(fā)癥之一，也是其高病死率、高致殘率的主要原因[1]。由于早產(chǎn)兒生理解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，出血部位以腦室周圍-腦室內(nèi)出血(periventricular-intraventricular hemorrhage，PIVH)最常見[2]。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進步，早產(chǎn)兒出生數(shù)量明顯增加，其中小胎齡、低出生體重早產(chǎn)兒也呈增長趨勢。國內(nèi)文獻報道早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率在40%～70%波動[3]，該病影響患兒大腦正常發(fā)育(主要是胼胝體及前額葉)，導(dǎo)致兒童日后認知能力低下，嚴重者可伴肢體功能和感知功能障礙，給患兒家庭及社會帶來沉重的經(jīng)濟及精神負擔。但目前臨床對中-重度PIVH尚無有效治療方法[4]。因此預(yù)防早產(chǎn)兒出生，避免早產(chǎn)兒PIVH的發(fā)生顯得尤為重要，本文對我院1184例早產(chǎn)兒顱腦超聲結(jié)果進行回顧性總結(jié)，采用多元Logistic回歸方法，將早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血高危因素進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2013年1月—2015年12月在解放軍白求恩國際和平醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護病房(Neonatal intensive care center，NICU)接受治療的早產(chǎn)兒1184例(孕周<37周)，將其中592例出生3 d內(nèi)經(jīng)床旁顱腦超聲確診為PIVH的早產(chǎn)兒為出血組；將同期經(jīng)顱腦超聲除外PIVH 592例作為對照組。兩組在性別、出生體重、孕周上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究除外先天畸形、先天代謝性疾病以及臨床資料不完整早產(chǎn)兒。

1.2診斷標準

1.2.1腦室內(nèi)出血分級 應(yīng)用Papile分級法將PIVH分為4級[5]，Ⅰ級僅為腦室管膜下生發(fā)基質(zhì)出血；Ⅱ級：出血進入腦室，所占腦室面積為10%～50%；Ⅲ級：腦室內(nèi)出血伴腦室擴大，所占腦室面積>50%；Ⅳ級：腦室擴大，同時伴腦室旁局限或廣泛的腦實質(zhì)出血。其中Ⅰ和Ⅱ級為輕度出血；Ⅲ和Ⅳ級為重度出血。

1.2.2其他診斷 ①母親妊娠高血壓疾病、妊娠糖尿病、胎膜早破、胎盤早剝、前置胎盤診斷均參考第2版《中華婦產(chǎn)科學(xué)》中診斷標準[6]。②羊水異常：羊水過多、羊水過少、羊水渾濁、羊水糞染等。③臍帶異常：臍帶細、臍帶水腫、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶打結(jié)、臍帶繞頸等[7]。

1.3診斷方法 采用飛利浦M2540A超聲診斷儀，新生兒專用探頭美國C8-5，探頭中心頻率7 MHz。第1次超聲檢查時間為早產(chǎn)兒出生3 d內(nèi)(≤3天)，以后每周復(fù)查1次；如2次結(jié)果正常，每2或3周復(fù)查1次；若超聲結(jié)果顯示有PIVH發(fā)生，每周進行1或2次超聲復(fù)查，了解腦室大小變化情況，直到病變穩(wěn)定吸收。對于存在腦室擴大或腦實質(zhì)軟化的患兒，繼續(xù)定期超聲隨訪，直到病灶穩(wěn)定或開始吸收為止。

1.4研究內(nèi)容 回顧性研究分析出血組和對照組相關(guān)因素，如：初擬胎齡(孕周)、出生體重、性別、分娩方式、孕母有妊高征、糖尿病、產(chǎn)前使用地塞米松、胎膜早破、前置胎盤、窒息病史、胎盤早剝、臍帶異常、羊水異常等。

2 結(jié)果

2.1一般情況 出血組早產(chǎn)兒男嬰331例，女嬰261例；體重681.2～5000.1(2050±590.2)g；孕周為27.4～36.6(33.4±2.5)周，其中孕周<32周187例，32～34周131例，34～37周274例；出生體重<1500 g 127例，1500～2499 g 335例， >2500 g 130例。

表1 早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血高危因素單因素分析結(jié)果

2.2高危因素單因素分析 不同性別、母親是否有妊娠高血壓疾病、糖尿病、前置胎盤、胎盤早剝以及患兒是否存在臍帶異常PIVH發(fā)病率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；體重<1500 g、孕周<32周、順產(chǎn)、機械通氣、存在窒息病史、羊水異常、首次血常規(guī)異常、多胎PIVH發(fā)病均率高于無上述病史早產(chǎn)兒(P<0.05)。母親產(chǎn)前使用地塞米松的早產(chǎn)兒出血組發(fā)病率低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.3多因素條件Logistic回歸分析 將單因素分析有意義的10種因素進行多元素Logistic逐步回歸分析，可見：胎齡、體重、窒息病史、機械通氣、胎膜早破、CRP(首次入院血常規(guī))、羊水異常、多胎、分娩方式、產(chǎn)前使用地塞米松對早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率相關(guān)(P<0.05)。

表2 早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血高危因素Logistic回歸結(jié)果分析

3 討論

PIVH是新生兒常見危重疾病，可導(dǎo)致腦損傷甚至死亡，存活者多遺留腦積水、癲癇等神經(jīng)功能異常，生長發(fā)育嚴重受影響[8-9]。國外PIVH發(fā)病率逐漸降低，但國內(nèi)發(fā)病率仍居高不下[10-11]，與國內(nèi)早產(chǎn)兒出生數(shù)量較前明顯增多，胎齡小、體重低早產(chǎn)兒大幅度提升有關(guān)，在本組資料中，早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率為30.13%。

本研究結(jié)果顯示，孕周<32周早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率占64.26%；32～34周早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病為48.16%；34～37周早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率為44.12%。出生體重<1500 g早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率為58.26%，2500 g早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率為47.59%，體重≥2500 g早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率為49.62%。提示胎齡<32周，體重<1500 g是早產(chǎn)兒PIVH高危因素,可能與早產(chǎn)兒生理解剖特殊性及凝血機制有關(guān)；胎齡越小，體重越低的早產(chǎn)兒，各臟器發(fā)育越不完善，血管脆性相對較大，越容易發(fā)生PIVH。因此，適當?shù)难娱L胎齡，減少早產(chǎn)，是降低早產(chǎn)兒PIVH發(fā)生的主要環(huán)節(jié)之一。

本研究結(jié)果顯示，存在窒息病史早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率為77.05%；無窒息病史早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率為22.95%；提示窒息也是導(dǎo)致早產(chǎn)兒PIVH發(fā)生的高危因素。因此，避免新生兒窒息是降低早產(chǎn)兒PIVH的主要措施。本組出生3 d內(nèi)機械通氣早產(chǎn)兒占29.39%，機械通氣后早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率為59.48%，可見機械通氣增加早產(chǎn)兒PIVH風險，與文獻報道相符[12-13]。究其原因：一是早產(chǎn)兒常存在腦血流動力學(xué)不穩(wěn)的現(xiàn)象[14-15]，當血流波動范圍超出早產(chǎn)兒自身調(diào)節(jié)能力時，更易導(dǎo)致毛細血管破裂，誘發(fā)早產(chǎn)兒PIVH發(fā)生；二是機械通氣引起患兒胸膜腔內(nèi)壓升高，如果呼吸機參數(shù)設(shè)置不恰當可導(dǎo)致患兒通氣不足或過度通氣等，將影響上腔靜脈血液回流，增加生發(fā)基質(zhì)靜脈血栓形成的概率。因此應(yīng)嚴格掌握新生兒機械通氣指征，盡量應(yīng)用無創(chuàng)氧療技術(shù)，正確設(shè)置呼吸機參數(shù)，避免患兒長時間機械通氣，爭取早日撤機，從而減少早產(chǎn)兒PIVH的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，母親產(chǎn)前使用地塞米松的早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率為40.90%；母親產(chǎn)前未使用地塞米松的早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率為59.01%。提示產(chǎn)前使用地塞米松可減少早產(chǎn)兒PIVH的發(fā)生，與既往研究相符[16-17]。因此對于存在早產(chǎn)因素高危孕產(chǎn)婦，建議臨床醫(yī)生產(chǎn)前給予足量糖皮質(zhì)激素治療，從而減少早產(chǎn)兒PIVH的發(fā)生。

本研究結(jié)果提示，剖宮產(chǎn)早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率為42.39%，經(jīng)陰道分娩早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率為57.61%。提示經(jīng)陰道分娩早產(chǎn)兒發(fā)生PIVH概率高于剖宮產(chǎn)，與相關(guān)文獻結(jié)果一致[17-18]。分析原因為：陰道分娩的患兒通過產(chǎn)道擠壓，致使胎兒顱內(nèi)靜脈壓驟然升高，特別是呈現(xiàn)“漲落”型腦血流，對顱內(nèi)血管有很大威脅，但剖宮產(chǎn)可減輕早產(chǎn)兒PIVH的發(fā)生。故存在相關(guān)高危因素的孕婦，選擇合適分娩方式，有助于減少早產(chǎn)兒PIVH的發(fā)生。

本研究中，發(fā)生胎膜早破早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率為55.92%；無胎膜早破早產(chǎn)PIVH發(fā)病率為44.08%；首次血常規(guī)異常的早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率為76.84%；首次血常規(guī)正常的早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率為23.16%?？梢娞ツぴ缙?、感染對早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率高于對照組，與相關(guān)文獻結(jié)論相符[19-21]。因此，孕婦應(yīng)盡量避免胎膜早破，一旦早破水立刻就醫(yī)，臨床醫(yī)生應(yīng)對于存在胎膜早破母親，必要時給予抗生素抗感染，減少因感染造成患兒發(fā)生PIVH的危險。

本研究結(jié)果提示，存在羊水異常早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率為73.77%；羊水正常的早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率為26.23%；羊水異常增加早產(chǎn)兒PIVH的發(fā)生。因此，有羊水異常的孕婦，應(yīng)及早就醫(yī)，有助于減少早產(chǎn)兒PIVH的發(fā)生。

綜上所述，早產(chǎn)兒PIVH發(fā)生是由多種因素共同作用的結(jié)果，涉及母體、胎兒等圍生期多方面的因素。胎齡、體重、窒息病史、機械通氣、胎膜早破、感染、羊水異常、陰道分娩可增加早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率，給予產(chǎn)婦足量、足療程的糖皮質(zhì)激素，可以降低早產(chǎn)兒PIVH發(fā)生率，并建議所有臨床醫(yī)生對出生3～7 d早產(chǎn)兒進行臨床篩查，早期診斷PIVH,以便及時給予相應(yīng)處理措施，提高早產(chǎn)兒生存質(zhì)量。

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