微創(chuàng)技術(shù)融入外科實(shí)踐教學(xué)的探索與實(shí)踐

李普 秦超 葉俊 沈歷宗 王水 黃華興

摘要：微創(chuàng)技術(shù)是外科發(fā)展的一個(gè)重要方向。為適應(yīng)現(xiàn)代外科學(xué)的發(fā)展，順應(yīng)現(xiàn)代外科發(fā)展的需要，提高醫(yī)學(xué)生特別是臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的外科技能，我們?cè)谕饪茖W(xué)基礎(chǔ)實(shí)踐課程中設(shè)計(jì)并開(kāi)設(shè)了微創(chuàng)技術(shù)課程。此教學(xué)的設(shè)計(jì)緊跟外科學(xué)發(fā)展顯微化的趨勢(shì)，取得了良好的教學(xué)效果。

關(guān)鍵詞：外科學(xué)基礎(chǔ)；微創(chuàng)技術(shù)；教學(xué)

中圖分類(lèi)號(hào)：G642.0；R61 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2018）09-0148-02

外科學(xué)基礎(chǔ)實(shí)踐課程是臨床醫(yī)學(xué)教育必修的一門(mén)重要課程，是外科基礎(chǔ)理論到外科臨床實(shí)踐過(guò)渡的橋梁。其目的在于以基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)為指導(dǎo)，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生無(wú)菌觀念及無(wú)菌操作原則，培養(yǎng)學(xué)生正確進(jìn)行外科基本操作的能力，為后期臨床課程的學(xué)習(xí)，尤其是外科學(xué)的臨床實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。由于其重要作用，外科學(xué)總論實(shí)踐課程已經(jīng)在我國(guó)醫(yī)學(xué)院校中廣泛開(kāi)設(shè)，其教育教學(xué)方法也不斷得到改進(jìn)。進(jìn)入21世紀(jì)后，微創(chuàng)技術(shù)迅猛發(fā)展，并促使外科手術(shù)逐漸從傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)模式轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)模式。微創(chuàng)技術(shù)培訓(xùn)也成為外科基本技能培訓(xùn)的重要組成部分。微創(chuàng)技術(shù)中應(yīng)用最為廣泛的是腹腔鏡下手術(shù)操作，需要操作者具有扎實(shí)的解剖學(xué)基礎(chǔ)和熟練的操作技巧。但是由于醫(yī)學(xué)教育相對(duì)于臨床技術(shù)發(fā)展的滯后，在我國(guó)多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的外科理論教學(xué)中，只提到腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)概念，未涉及具體操作，外科學(xué)基礎(chǔ)實(shí)踐課程中也沒(méi)有設(shè)立微創(chuàng)技術(shù)的培訓(xùn)課程，導(dǎo)致了理論與實(shí)踐的脫節(jié)。這對(duì)傳統(tǒng)的外科學(xué)基礎(chǔ)實(shí)踐教學(xué)提出了新的挑戰(zhàn)。這也要求我們?cè)谕饪茖W(xué)基礎(chǔ)實(shí)踐課程中必須轉(zhuǎn)變觀念，與時(shí)俱進(jìn)，將腹腔鏡基本操作訓(xùn)練引入教學(xué)，提高醫(yī)學(xué)生的微創(chuàng)操作技能，培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣，最終達(dá)到提高教學(xué)質(zhì)量的目的。本教研室在微創(chuàng)技術(shù)課程教學(xué)方面進(jìn)行初步的探索與研究，形成了一套適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育要求的微創(chuàng)技術(shù)培訓(xùn)模式，并在七年制和五年制教改班中進(jìn)行了推廣應(yīng)用，現(xiàn)總結(jié)如下。

一、課程設(shè)置目的

在外科學(xué)基礎(chǔ)實(shí)踐課中設(shè)置微創(chuàng)技術(shù)課程的目的，是為了使醫(yī)學(xué)生正確樹(shù)立微創(chuàng)理念并初步掌握腔鏡技術(shù)基本操作原則，以便更好地適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展。微創(chuàng)技術(shù)因其創(chuàng)傷小、痛苦輕、全身反應(yīng)小、臟器功能恢復(fù)快、切口美觀等特點(diǎn)而倍受醫(yī)生及患者的青睞，但發(fā)展至今，微創(chuàng)外科尚無(wú)統(tǒng)一的定義。黃志強(qiáng)提出，微創(chuàng)外科應(yīng)具有最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、最小的手術(shù)切口、最輕的炎癥反應(yīng)、最小的瘢痕愈合。裘法祖認(rèn)為，凡是能減少組織損傷、有利于機(jī)體功能恢復(fù)的措施都應(yīng)屬于微創(chuàng)外科的范疇。樹(shù)立醫(yī)學(xué)生的現(xiàn)代微創(chuàng)理念，強(qiáng)化其微創(chuàng)操作技術(shù)的培養(yǎng)是現(xiàn)階段臨床教學(xué)的重要任務(wù)。在實(shí)際教學(xué)中，可以讓醫(yī)學(xué)生從以下方面來(lái)理解微創(chuàng)技術(shù)的內(nèi)涵：（1）微創(chuàng)技術(shù)是局部與全身相結(jié)合的整體概念，手術(shù)患者應(yīng)具有最小的手術(shù)切口、最少的周?chē)K器干擾、最輕的全身反應(yīng)。（2）微創(chuàng)技術(shù)的療效不應(yīng)低于傳統(tǒng)手術(shù)。（3）微創(chuàng)的根本目的在于治療疾病，具體的方式、方法并不重要。充分理解微創(chuàng)技術(shù)的全部?jī)?nèi)涵，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的基本外科素質(zhì)和操作技能，加深其對(duì)外科基本操作技能的理解。應(yīng)該使學(xué)生理解到微創(chuàng)技術(shù)不止是腹腔鏡操作技術(shù)，同時(shí)也貫穿于外科手術(shù)的每一個(gè)細(xì)節(jié)，更少的出血、更有限的分離、更小的組織損傷均是微創(chuàng)理念的體現(xiàn)。微創(chuàng)技術(shù)是外科的一個(gè)基本技術(shù)，如同無(wú)菌技術(shù)一樣，是對(duì)外科醫(yī)師的基本要求，也是任何一名外科醫(yī)師都應(yīng)具備的基本素質(zhì)之一。

二、課程培訓(xùn)對(duì)象

培訓(xùn)對(duì)象為臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)四年級(jí)學(xué)生。由于該階段的醫(yī)學(xué)生已完成外科學(xué)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，但尚未真正進(jìn)行臨床實(shí)踐，因此微創(chuàng)技術(shù)的培養(yǎng)目標(biāo)主要以掌握基本知識(shí)、基本技能為主。

三、課程實(shí)施方法

1.教學(xué)設(shè)備。目前，全國(guó)范圍內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的針對(duì)本科階段醫(yī)學(xué)生的微創(chuàng)技術(shù)培訓(xùn)教材，本教研室組織附屬醫(yī)院具有豐富微創(chuàng)外科臨床經(jīng)驗(yàn)及帶教經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生編寫(xiě)了《微創(chuàng)技術(shù)培訓(xùn)講義》，該講義圖文并茂，深入淺出地闡釋了微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展史，腔鏡的手術(shù)適應(yīng)證及優(yōu)勢(shì)，腔鏡手術(shù)相關(guān)臨床解剖，腔鏡手術(shù)相關(guān)器械及其工作原理，腔鏡手術(shù)基本技能及訓(xùn)練方法，非常適用于沒(méi)有真正臨床經(jīng)驗(yàn)的微創(chuàng)技術(shù)初學(xué)者。為了使學(xué)生更直觀地了解腹腔鏡技術(shù)的操作方法，我們?cè)谡鞯檬中g(shù)醫(yī)生同意的前提下，節(jié)選腹腔鏡膽囊切除術(shù)及腹腔鏡腎上腺切除術(shù)等手術(shù)視頻，并在練習(xí)前通過(guò)多媒體系統(tǒng)進(jìn)行播放，進(jìn)一步提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣并增強(qiáng)其感性認(rèn)識(shí)。實(shí)驗(yàn)室購(gòu)置多套腹腔鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)，包括不透光的訓(xùn)練箱，用來(lái)模擬人體體腔，其上有預(yù)留的操作孔及攝影器械，與計(jì)算機(jī)視頻采集卡相連，通過(guò)視頻采集軟件以影像的形式出現(xiàn)在監(jiān)視器屏幕上。每套系統(tǒng)配備一定數(shù)量的腹腔鏡分離器、持針器及剪刀等常用器械，練習(xí)者自操作孔插入腹腔鏡手術(shù)器械，并可通過(guò)觀看屏幕完成相關(guān)手術(shù)技術(shù)的訓(xùn)練及操作。為了讓學(xué)生能充分地練習(xí)，確保每3-4名學(xué)生可使用一套訓(xùn)練系統(tǒng)。

2.教學(xué)方式。由于微創(chuàng)技術(shù)是外科基礎(chǔ)實(shí)踐課程中新增加的一項(xiàng)內(nèi)容，在整個(gè)學(xué)期的外科實(shí)踐課程中僅占有限比例，在設(shè)置學(xué)制時(shí)，既要考慮到學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)間的有限性，又要兼顧培訓(xùn)目標(biāo)。經(jīng)過(guò)初步的實(shí)踐探索及總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為培訓(xùn)時(shí)間以10個(gè)學(xué)時(shí)為宜。教學(xué)內(nèi)容與學(xué)時(shí)安排如下：理論講解及手術(shù)視頻觀看2個(gè)學(xué)時(shí)，基礎(chǔ)練習(xí)8學(xué)時(shí)。基礎(chǔ)練習(xí)采用腹腔鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)，進(jìn)行兩個(gè)內(nèi)容的訓(xùn)練：準(zhǔn)確性與位置感的訓(xùn)練（夾豆練習(xí)）及在模擬皮膚上進(jìn)行縫合打結(jié)練習(xí)。通過(guò)觀看顯示屏進(jìn)行雙手、眼手協(xié)調(diào)，器械準(zhǔn)確到位的訓(xùn)練，通過(guò)親手操作和使用器械逼真地感受和學(xué)習(xí)腹腔鏡手術(shù)操作的技術(shù)。夾豆練習(xí)時(shí)，訓(xùn)練箱中置入兩個(gè)彎盤(pán)，其中一個(gè)彎盤(pán)裝入一定數(shù)量的黃豆，要求學(xué)生用右手分離鉗將豆子夾起，送至左手分離鉗中，再轉(zhuǎn)移入另一彎盤(pán)中；縫合打結(jié)練習(xí)中，在訓(xùn)練箱中置入已做好切口的模擬皮膚，學(xué)生左手持分離鉗，右手持持針器并夾持針線，在腹腔鏡下將皮膚切口縫合并打結(jié)。基礎(chǔ)練習(xí)中老師積極巡視并對(duì)每組學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)。

四、考核方法及標(biāo)準(zhǔn)

微創(chuàng)技術(shù)是一門(mén)操作課程，由于這門(mén)課具有很強(qiáng)的實(shí)踐性，相關(guān)考核顯得尤為重要，但目前實(shí)踐操作考核缺乏客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，使得學(xué)習(xí)效果缺乏有效的評(píng)估手段。在實(shí)際教學(xué)中，我們結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，制定了相對(duì)符合實(shí)際的考核標(biāo)準(zhǔn)。1）夾豆操作：計(jì)時(shí)1分鐘，要求轉(zhuǎn)移10枚黃豆為滿分（10分），每少一枚減1分，在轉(zhuǎn)移過(guò)程中如出現(xiàn)中途掉落，則該枚黃豆不計(jì)入成績(jī)，同時(shí)在已完成的數(shù)量中減去一枚。2）縫合打結(jié)：計(jì)時(shí)2分鐘，在模擬皮膚上縫一針，并打一個(gè)方結(jié)，剪線。總分10分，分為完成分（5分）及質(zhì)量分（5分）。未在規(guī)定時(shí)間完成者總分僅得5分，其后質(zhì)量分為0。在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成者得完成分5分，同時(shí)計(jì)算質(zhì)量分：器械握持正確（1分）；垂直進(jìn)針、旋轉(zhuǎn)出針（1分）；邊距正確，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)（1分）；繞線、拉線方向正確；（1分）；剪線方法正確熟練，所留線尾長(zhǎng)度符合要求（1分）。完成分與質(zhì)量分相加即為總分。以微創(chuàng)技術(shù)為主流的外科新時(shí)代已經(jīng)到來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)作為一種新興外科技術(shù)已成為外科領(lǐng)域中治療疾病的重要手段。微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)外科技術(shù)都稟承一致的原則，但它們之間又有明顯不同，因此，微創(chuàng)技術(shù)的訓(xùn)練和培養(yǎng)具有特殊性。在微創(chuàng)技術(shù)迅速發(fā)展的今天，醫(yī)學(xué)院校在對(duì)學(xué)生進(jìn)行傳統(tǒng)教學(xué)的同時(shí)，開(kāi)設(shè)微創(chuàng)技術(shù)實(shí)踐課程，使學(xué)生在學(xué)校就接受微創(chuàng)理念，對(duì)其職業(yè)生涯必將產(chǎn)生積極影響。因此，在當(dāng)前的外科基礎(chǔ)教學(xué)中，微創(chuàng)技能的培養(yǎng)是不可或缺的重要組成部分，它應(yīng)當(dāng)成為外科基礎(chǔ)實(shí)踐課程的基本內(nèi)容之一。同時(shí)，幫助學(xué)生深刻理解微創(chuàng)理念的內(nèi)涵，將微創(chuàng)技術(shù)同其他外科基本原則（如無(wú)菌術(shù)）置于同等地位進(jìn)行培訓(xùn)及考核，必將積極推動(dòng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展與進(jìn)步。

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