基于微信平臺的進修醫師教學改革和效果評價

李鵬超 黃華興 成功 王巍 葛敏靜 呂強

摘要：目的：課題組采取基于微信平臺的PBL教學，開展針對進修醫師的帶教活動。方法：2012年3月至2017年3月于南京醫科大學第一附屬醫院泌尿外科的進修醫生56人分為兩組，實驗組28人運用微信平臺進行典型案例教學結合臨床帶教；講授式教學組28人采用講授式教學模式結合臨床帶教，一年培訓后通過理論測試、臨床操作技能考核和調查問卷三種形式進行教學效果評估。結果：PBL聯合微信組理論考試成績與講授式教學組差異不具有統計學意義（P>0.05），臨床操作技能考核成績高于講授式教學組（P<0.05），調查問卷結果顯示，PBL結合微信教學組的進修醫師認為此種教學方式優于傳統講授式教學。結論：微信平臺的教學互動有助于提高進修醫師帶教的教學效果，此教學模式在泌尿外科進修醫師帶教中應用效果滿意。

關鍵詞：PBL教學；微信；進修醫師；泌尿外科

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2018）09-0129-04

長期以來，各大醫院的進修生帶教多采用傳統的講授式教學模式，教學效果卻不理想。講授式教學模式主要由上級醫師講授臨床基本知識，推送學科新進展，進修醫師常對講授內容難以消化吸收，能主動學習并開展實踐者則少之又少，進修結束時考核成績大都不理想，返回各自醫院時仍難以開展新技術的學習，遇到疑難病例時同樣感覺無從下手，手術中碰到突發情況依然難以應對。基于問題的學習法（Problem-based learning，PBL）教學模式由美國神經病學教授Barrows于1969年在加拿大Mc Master大學創立[1]，實施學生與導師相互結合的小組模式教學，國內許多醫學院校都采用了PBL教學模式。泌尿外科是外科的一個重要組成部分，近年來發展迅速，老齡患者占的比例近年來逐漸增多，包括腫瘤和前列腺增生等疾病患者，給臨床診療增加了難度，訓練泌尿外科專科醫師臨床思維能力和處理突發狀況的能力就顯得更加重要。臨床新技術也進展飛快，包括膀胱軟鏡、輸尿管軟鏡、腹腔鏡、機器人輔助手術等多種新興技術，我科近年來均開展得較好，吸引了很多來自全國各地醫院的進修醫師前來學習。微信是一種免費聊天軟件，能夠即時發送和接收文字、語音、圖片和視頻等，支持多人即時通訊，還可以連接到各個儲存學習資源的網站，甚至進行網絡投票和考核。近年來微信應用快速發展，在教育領域也逐步得到應用[2]。通過組建病例微信討論群，帶教老師和進修醫師共同在群組中進行討論，群組中成員發布病例資料和教學資源并相互自由評價，這些功能在一定程度上激發了教學者和學習者的學習興趣，從而提高教學效果。手機微信群聊功能可以突破場地的限制，讓群組成員自由發揮進行討論，我們前期將PBL教學結合微信平臺應用于實習生的教學[3]，效果良好，現將此二者有機結合后應用到泌尿外科進修醫師教學中，結合進修醫師帶教特點加以改革，結果報告如下。

一、對象與方法

（一）研究對象

2012年3月至2017年3月將南京醫科大學第一附屬醫院泌尿外科的進修醫生56人分為兩組進行研究，實驗組為2014年9月至2017年3月進修的泌尿外科進修醫師，運用微信平臺進行典型案例教學結合臨床帶教，共28人；講授式教學組為2012年3月至2014年8月進修的泌尿外科進修醫師，采用講授式教學模式結合臨床帶教，共28人，兩組在性別、年齡、工作年限、原工作單位級別等方面均無統計學差異（P>0.05）。

（二）研究方法

實驗組每周選擇典型病例，提供患者的主訴、現病史和基本檢查結果及影像學資料，帶教老師組建病例微信討論群，把帶教老師和進修醫師都拉入該群聊中，具體教學方式如下：（1）帶教老師選取教學病例，組織進修醫師微信平臺討論；（2）帶教老師定期發布泌尿外科亞專科疾病診療指南，進修醫師下載并閱讀，提出指南中的疑惑后在群內進行討論，帶教老師加以解答或補充；（3）帶教老師優選手術視頻，加以總結歸納，在微信平臺授課，對進修醫師提出的問題進行答疑；（4）進修醫師發布疑難醫療病例，在群內進行討論，就自行開展工作中遇到的問題進行討論，帶教老師對病例的診斷和治療給與指導性的意見，關鍵手術步驟進行破解，預先規劃好手術。將兩組進修醫師均進行一年培訓后通過調查問卷和理論測試兩種形式進行教學效果評估。帶教老師組織進修醫師，運用微信平臺深入開展PBL教學的具體方法如下：教學病例選取的案例具體包括巨大腎癌、腎癌合并腔靜脈瘤栓、孤立腎腎腫瘤、原發性醛固酮增多癥，柯興氏綜合癥、腎臟鑄形結石、腎結石合并感染、低危前列腺癌、局部進展性前列腺癌、低危非肌層浸潤性膀胱腫瘤、反復復發非肌層浸潤性膀胱腫瘤、肌層浸潤性膀胱腫瘤、膀胱腫瘤合并遠處轉移等一系列案例，師生共同討論學習案例。在實施教學的過程中首先給出患者主訴，現病史，體格檢查，基本的實驗室檢查和影像學檢查結果，此時引導進修醫師進行提問，提出問題，安排一名進修醫師進行記錄。教師主要進行引導，充分調動進修醫師的積極性和主動行，最后指定進修醫師就案例中的多個問題分別檢索相關的文獻資料，并進行分工合作，留待下次討論。首次討論結束后，我們進一步運用微信平臺，把進修醫師拉入病例討論群，從患者臨床表現入手，逐步確立診斷，并給出診斷依據和鑒別診斷、治療方案，最終帶教老師發布手術視頻和照片，給出術后患者病理和診療結局。此時，再次由各位進修醫師進行分別發言，分析各自討論時正確和錯誤的地方，進行總結歸納。講授式教學組學員采用傳統講授式教學方法及手術演示.涉及的教學范圍、資料與PBL組一致.講座頻率同PBL組討論會頻率一致。

（三）考核方法

通過客觀與主觀兩種形式進行評估。客觀理論測試，兩組均接受滿分100分的理論測試，包括理論知識測試、病案分析考核和臨床操作技能的測試。臨床操作技能考核為高年資主任醫師監考腹腔鏡操作實踐。對兩組進修醫生的動作規范度、流暢度、突發情況處理三方面進行打分。主觀考核以調查問卷體現，對兩組學員進行無記名調查，包括知識掌握、學習主動、知識應用能力、人際溝通和協作能力、診療思維培養以及提高內腔鏡手術水平等6個方面。

（四）統計學方法

對PBL組和講授式教學組的考試成績及問卷分數進行t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

二、結果

（一）理論考試成績

對PBL聯合微信組和講授式教學組理論考試成績、病案分析成績、臨床操作技能測試成績進行比較，PBL聯合微信組理論考試成績與講授式教學組差異不具有統計學意義（88.2±7.3 vs 84.5±7.9，p>0.05），但病案分析成績高于講授式教學組（17.6±2.1 vs 12.4±1.9，p<0.05），臨床操作技能考核成績高于講授式教學組（77.6±6.4 vs 66.5±7.1，p<0.05）。

（二）調查問卷結果

向28名行PBL聯合微信教學的進修醫師發放調查問卷，共收回28份問卷，結果見表1。在知識掌握，學習主動，知識應用，診療思維培養和內腔鏡手術水平提高等方面，PBL結合微信教學組的進修醫師認為此種教學方式優于傳統講授式教學。

三、討論

泌尿外科近年來老齡患者占的比例逐漸增多，往往合并有高血壓、糖尿病等老齡人群常見病，訓練臨床思維能力和處理突發狀況的能力顯得更加重要。泌尿外科手術也以內腔鏡手術為主，基層泌尿外科醫師到大型三甲醫院進修學習，近年來進修學習內容主要圍繞內腔鏡微創技術，針對進修生的內腔鏡技術培訓，傳統的教學方法多采用大課堂講座+手術演示的方法。目前臨床見習中，傳統的講授教學模式存在一些局限性，主要有以下幾點：1）進修醫師臨床基礎不同，部分醫師在原工作單位兼職普外科和泌尿外科專業，但泌尿外科專業基礎知識薄弱，對授課老師的教學內容一知半解，跟不上授課老師的講課步伐，從而使這種講授式教學的效果大打折扣；2）臨床師資隊伍相對不足，臨床、科研工作任務多、壓力大，教學時間相對不足[4]；3）進修醫師之間存在個體差異，部分進修醫師外向、表現欲強，部分進修醫師依賴性強、性格內向、缺乏主動性，進修醫師之間溝通較少，對帶教老師講授過程中的知識點不能引起重視，不懂的知識點也不能充分溝通交流，難以實現教學目標。

為提高進修醫師帶教教學質量，我們采用PBL結合微信及視頻的帶教模式，選取一系列案例，師生共同討論學習案例。在實施教學的過程中首先給出患者主訴，現病史，體格檢查，基本的實驗室檢查和影像學檢查結果，此時引導進修醫師進行提問，提出問題，教師主要進行引導，充分調動進修醫師的積極性和主動行，最后指定進修醫師就案例中的多個問題分別檢索相關的文獻資料，并進行分工合作，留待下次討論。首次討論結束后，我們進一步運用微信平臺，把進修醫師拉入病例討論群，讓學員們根據檢索的文獻再次討論，逐步確立診斷，鼓勵進修醫師開拓思維，加深進修醫師對疾病的病因、病理、臨床表現及治療的認識。對于手術中的技術要點，讓進修醫師發表自己的觀點，讓水平高且有一定基礎的進修醫師回答部分問題，帶教老師進行點評和分析，從而達到提高教學效果的目的。

分析兩組進修醫師的考核成績，PBL結合微信教學組進修醫師在病案分析成績、臨床操作技能測試成績優于傳統教學組。而調查問卷的結果顯示，大多數進修醫師認可這種教學模式。由此可見，PBL結合微信教學模式有益于泌尿外科進修醫師帶教。成功等[5]在泌尿外科腹腔鏡教學過程中引入PBL教學，發現PBL教學在泌尿外科進修生腹腔鏡教學中的效果肯定且極大提高學員的學習興趣及學習能力。我們在泌尿外科進修醫師帶教過程中進一步進行改革，將PBL教學同微信平臺相結合，進一步提高教學效果。李天嬌等[6]研究認為接受PBL教學的醫學生考核中解決問題能力明顯優于接受傳統教學的學生。泌尿外科內腔鏡手術比例逐步增高，首先在大的醫療機構泌尿外科中心開展，逐步在縣市級醫院開展，而來我科進修的泌尿外科醫師來自于不同水平的醫院，腔鏡手術技術水平參差不齊，這就給帶教老師提出了很高的要求，采取PBL的教學方式首先調動該組所有進修醫師的積極性，讓所有的進修醫師均積極參與每個案例的教學過程，利于提高教學效果。

手機微信交流已經成為人類交流的一個重要工具。手機微信群聊便于同步上傳和交流信息，已經被應用在泌尿外科實習教學中，微信案例教學法及師生微信方式互動有助于提高學生的實習興趣和知識的吸收率，鍛煉其邏輯思維能力及解決問題能力，但在泌尿外科進修醫師教學中未見有報道。傳統觀念認為移動教育不受時間、地點的限制，但由于其相應的硬件和軟件資源均有限，而且受到手機屏幕小、網絡慢等條件的限制，難以有效開展。隨著智能手持設備的技術革命，無線網絡和4G網絡的普及，移動教育逐漸突破網絡這一技術瓶頸，在教學活動中逐步發揮更加重要的作用。目前許多醫院、餐廳、車站等公共場所均具有免費的無線網絡，微信本身使用是免費的，都極大地方便微信平臺在教學中的運用。我們在PBL教學的基礎上進一步采用微信平臺來進行教學則突破了場地的限制，讓帶教老師在非固定時間、非固定場地開展教學活動，豐富了教學形式，利于更加有效地開展教學活動。

通過調查表的反饋結果可以看出，多數進修醫師對微信在PBL教學中的使用表示贊同和支持，在微信平臺上拓展PBL教學反響效果好。我們認為微信平臺在進修醫師帶教教學活動中具有以下作用：1）培養進修醫師的學習興趣，激發學習積極性，尤其對于性格內向的進修醫師效果更好，利于進修醫師提問，解決不懂的臨床問題，在熱烈的討論環境下容易迸發出思維火花，對于同一問題各抒己見。2）實時教學互動，利于交流和信息共享。微信方便快捷，可以及時反饋溝通教學中存在的問題。微信群的成員均可以發布各類教學資源，如手術視頻、疾病診療指南等，采用手機進行互聯網檢索，教師更多的發揮教學內容引導者的角色。由此可見，微信平臺增強了師生之間的溝通，有利于教學活動的有效開展。有研究將微信應用于兒科的教學，同樣認為微信有助于教學互動。3）擴展教學空間。微信平臺有利于拓展教學舞臺，充分利用零碎時間進行學術交流和教學活動。微信網絡是一個網絡交流平臺，常有網絡詐騙犯等懷有不良用心者混入微信群中，發布各種低級趣味信息或者詐騙鏈接，帶教教師作為群主應該及時進行清理無關人員或者假冒成員，預防不良事件發生。帶教教師應對微信群成員進行管理和正確引導，引領進修醫師討論與病案討論或專業相關的信息，發揮微信教學群的教學功能。面對微信群內發布的病例信息，帶教老師都要及時回復，組織群內成員進行討論，給與指導和正確的答案。微信作為一個網絡資源的使用平臺，為網絡教學提供了更多的學習選擇和更加豐富的交流方法，教師要合理發揮其輔助教學的作用，避免使用不當帶來的反作用。

總之，本研究以泌尿外科進修醫師教學為例，采用微信平臺對臨床PBL教學做了一定的改革和探索，采用PBL聯合微信平臺進行臨床教學，可以進一步調動進修醫師積極參與PBL教學，提高教學質量。但是本研究也存在一定的不足之處，如參加的進修醫師數量較少，局限于泌尿外科進修醫師教學，非同期學員進行匹配對比研究，本研究總體尚處于起步階段，需要加以完善和優化。

參考文獻：

[1]Neufeld VR，Woodward CA，MacLeod SM.The McMaster M.D.program：a case study of renewal in medical education.Acad Med 1989，（64）：423-432.

[2]王雙坤，翟曉力，王立俠，等.基于微信平臺對放射科住院醫師培訓的教學改革及效果評價[J].中國病案，2015，16（6）：69-71.

[3]李鵬超，黃華興，秦超，等.基于微信視角的臨床PBL教學改革研究-以泌尿外科為例[J].南京醫科大學學報（社會科學版），2016，（72）：79-81.

[4]秦超，黃華興，宋兵，等.PBL教學模式在泌尿外科實習教學中的應用與探索[J].南京醫科大學學報（社會科學版），2012，52：411-413.

[5]成功，黃源，秦超，等.PBL教學在泌尿外科進修生腹腔鏡教學中的應用效果評價[J].南京醫科大學學報（社會科學版），2016，（75）：336-338.

[6]李天嬌，于淼，高修衛.PBL教學模式下醫學生問題解決能力問卷調查[J].中國校醫，2010，24（4）：302-304.