甲氨蝶呤聯合來氟米特治療類風濕關節炎效果觀察

楊茹，張祎，劉志純

(蘇州大學附屬第二醫院，江蘇蘇州215000)

類風濕關節炎(RA)是因慢性免疫炎癥反應導致骨、軟骨侵蝕而致關節功能障礙的疾病，其對患者的生活質量造成了極大的影響[1]。目前尚不完全清楚RA發病具體機制，臨床治療RA的方法較多，但效果卻不理想[2]。當前臨床主要以傳統藥物治療為主，包括非甾體抗炎藥物和慢作用抗風濕藥以及糖皮質激素等。雖然這些藥物治療有效，但存在較多不良反應[3]。傳統藥物治療方案中，得到共識的藥物多數為免疫抑制類藥物，其中甲氨蝶呤與來氟米特具有抗炎、免疫抑制的作用，兩者聯用能充分發揮協同作用，可有效降低炎癥反應。本研究對RA患者采用甲氨蝶呤聯合來氟米特治療，觀察患者的關節功能改善情況。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年7月～2017年3月在我院就診的RA患者70例，納入標準：①符合ACR 1978年修訂的RA診斷標準[4]；②患者或家屬知情同意；③對使用的藥物無過敏史；④無嚴重心肺疾病及糖尿病病史；⑤按時隨訪。排除標準：過敏體質、精神疾病、正在接受免疫抑制劑治療、嚴重心腦血管疾病或肝腎功能障礙、嚴重感染、免疫功能異常等。將患者隨機分為觀察組和對照組各35例。觀察組男16例、女19例，年齡40～75(58.9±3.3)歲，病程0.5～5(3.1±1.3)年；對照組男14例、女21例，年齡42～76(58.6±3.1)歲，病程0.5～5(3.2±1.1)年。兩組性別、年齡、病程具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 治療方法 觀察組給予來氟米特口服，最初3天給予50 mg/d負荷劑量，之后給予20 mg/d維持；同時給予甲氨蝶呤7.5 mg/周口服。對照組給予甲氨蝶呤7.5 mg/周口服。兩組均于服用甲氨蝶呤第2天服用葉酸10 mg，以拮抗甲氨蝶呤的不良反應。12周為1個療程，共治療2個療程。

1.3 觀察指標 ①關節疼痛程度。治療前后分別采用視覺模擬評分法(VAS)評價患者關節疼痛程度，以0～10分表示，得分越高疼痛越劇烈[5]。②關節腫脹程度。采用Likert量表評價患者關節腫脹程度，以0～3分表示，得分越高表明關節腫脹越嚴重[6]。③臨床療效。評價兩組臨床療效，療效評價標準：治療后患者關節腫脹、疼痛完全消失，ESR、CRP等活動指標正常為緩解；治療后患者關節腫脹、疼痛減輕，ESR、CRP等活動指標好轉為有效；治療后患者關節腫脹、疼痛無改善或加重，各項活動指標無改善為無效。以緩解+好轉計算總有效率。④疼痛緩解時間、不良反應。記錄疼痛緩解時間及用藥過程中出現的不良反應。

2 結果

2.1 兩組治療前后VAS與關節腫脹評分比較 見表1。

表1 兩組治療前后VAS與關節腫脹評分比較(分，

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.01。

2.2 兩組療效比較 觀察組緩解20例，好轉8例，無效7例，總有效率80.00%；對照組分別為9、11、15例及57.14%。觀察組總有效率高于對照組(χ2=7.55，P=0.02)。

2.3 兩組疼痛緩解時間比較 觀察組疼痛緩解時間為(1.36±0.47)d，對照組為(1.79±0.63)d，觀察組緩解時間短于對照組(t=3.23，P=0.00)。

2.4 兩組不良反應比較 觀察組出現輕度腹瀉2例、惡心嘔吐1例，未經處理癥狀自行緩解，不良反應發生率為8.57%；對照組出現惡心嘔吐2例，不良反應發生率為5.71%。兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.21，P=0.64)。

3 討論

RA是一種全身性自身免疫病，它的特征是慢性侵蝕性關節炎[7]。RA遷延不愈發展至晚期，侵犯各大關節，出現關節腫脹和疼痛，同時伴有嚴重程度不同的關節功能障礙和畸形，降低患者的生活質量，嚴重者會給患者帶來巨大的心理精神壓力[8]。目前醫學上對于RA的致病原因尚未十分明確，故而無法采取針對性的根治措施[9]。臨床治療的主要目標是緩解關節癥狀，控制病情進展，防止關節殘疾的發生，從而改善生活質量，但無法做到根除。

甲氨蝶呤是目前治療RA的基礎性藥物，具有療效好、不良反應較少等優點[10，11]。其作用是抑制二氫葉酸還原酶以及甲酰基轉移酶的活性，具有免疫抑制以及迅速的抗炎作用。但經過長期研究發現，其對于RA只能起到緩解作用，患者最終還是會形成關節功能障礙[12]。來氟米特作為一種具有抗增殖活性的異唑類免疫調節劑，其作用機制主要是抑制二氫乳清酸脫氫酶的活性，從而影響活化淋巴細胞的嘧啶合成。來氟米特口服后經肝臟和腸壁細胞的細胞質和微粒體迅速轉化為活性代謝產物A771726，在體內發揮免疫調節作用[13]。甲氨蝶呤聯合來氟米特對RA患者的關節功能有顯著改善作用，二者合用，可以使RA滑膜組織中的腫瘤壞死因子、核因子以及白細胞介素減少，起到抗感染以及改善病情的作用。本研究結果顯示，兩組治療后VAS及關節腫脹評分均低于治療前，且觀察組治療后VAS、關節腫脹評分均低于對照組；觀察組疼痛緩解時間短于對照組，治療總有效率高于對照組；兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義。表明甲氨蝶呤聯合來氟米特可顯著改善RA患者的關節功能。

綜上所述，RA患者采用甲氨蝶呤聯合來氟米特治療，能有效改善關節功能，且不良反應少。

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