曲美他嗪口服對急性心肌梗死合并糖尿病患者急診PCI術后近期療效的影響

徐海霞，陸齊，黃蔭浩，顧周山，陳子微

(南通大學附屬醫(yī)院，江蘇南通226001)

心肌梗死是與代謝和功能異常相關的病理生理過程，缺血時過量的心肌脂肪酸氧化可能會導致一系列有害的心肌效應[1]。糖尿病(DM)作為冠心病的“等危癥”，可使患者心肌細胞對葡萄糖的利用能力進一步下降，進一步加強對脂肪酸的應用能力，從而加重心肌缺血[2]。曲美他嗪(TMZ)為選擇性抑制長鏈3-酮脂酰輔酶A硫解酶，可減少脂肪酸氧化，并刺激葡萄糖氧化，其治療心絞痛的效果已被證實[3]。但是TMZ在急性心肌梗死(AMI)合并DM中的作用尚不清楚，尤其是對于進行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的患者。本研究觀察了TMZ口服對AMI合并DM患者急診PCI術后療效的影響，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2016年8月于南通大學附屬醫(yī)院就診的132例行急診PCI合并DM的AMI患者，其中男22例、女110例，年齡(64.7±11.1)歲。所有患者在90 min內(nèi)經(jīng)急診冠脈造影檢查確診為AMI，診斷標準參考美國心臟學院和美國心臟學會2012年修訂的AMI治療指南。2型糖尿病診斷標準參考美國糖尿病協(xié)會指南標準。排除標準：不能耐受雙聯(lián)抗血小板治療；伴中、晚期惡性腫瘤；全身免疫系統(tǒng)疾病；嚴重的肝腎功能不全。根據(jù)是否口服TMZ，將132例患者分為TMZ組(n=68)和對照組(n=64)。TMZ組男12例、女56例，年齡(65.3±11.7)歲，BMI(24.7±3.0)kg/m2，高血壓42例，吸煙28例，HbA1c(8.8±2.1)mg/dL，低密度脂蛋白(2.8±0.9)mmol/L，谷丙轉氨酶(32±10)U/L，肌酐(77.7±22.4)μmol/L，住院時間(8.1±2.8)d。對照組男10例、女54例，年齡(64.0±10.4)歲，BMI(24.4±2.7)kg/m2，高血壓38例，吸煙24例，HbA1c(9.1±1.9)mg/dL，低密度脂蛋白(2.7±1.0)mmol/L，谷丙轉氨酶(34±11)U/L，肌酐(76.5±48.4)μmol/L，住院時間(8.2±2.2)d。兩組上述資料具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者知情同意。

1.2 治療方法 兩組PCI手術前后予常規(guī)藥物治療(拜阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀)；根據(jù)血壓心率情況及有無其他禁忌證考慮加用β受體阻滯劑和AECI類藥物。TMZ組在上述治療的基礎上口服負荷量TMZ 60 mg，隨后20 mg，3次/d，持續(xù)口服。術中進行冠狀動脈造影檢查，在罪犯血管狹窄程度最嚴重處測量狹窄程度，若狹窄程度>75%則置入支架；若血栓病變則予抽吸導管進行抽吸；若血管遠端血流達TIMI分級3級且無嚴重狹窄者予靜脈使用替羅非班，不予支架置入。

1.3 主要觀察指標

1.3.1 罪犯血管血流情況 對PCI術中梗死相關血管的血流情況進行TIMI血流分級。其中，0級指閉塞部位及遠端無前向血流充盈；1級指造影劑通過閉塞部位，但無通過閉塞遠端血管的前向血流；2級指造影劑通過閉塞段并到達遠端血管，但明顯減慢；3級指前向血流充盈遠端血管快速而完全。此外，記錄病變血管數(shù)及置入支架數(shù)目。

1.3.2 心肌標志物 比較兩組心肌損傷情況，患者PCI后4 h抽取靜脈血，將血清分離后測定并記錄心肌肌鈣蛋白I及肌酸激酶同工酶(CK-MB)值。每4 h重復檢查1次，直至指標開始回落。

1.3.3 術后心功能指標 術后1周檢測B型利鈉肽(BNP)指標。術后1月行心臟彩超檢查，測量左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末內(nèi)徑(LVESD)、左心室射血分數(shù)(LVEF)，進行左心室收縮功能的評價，觀察心功能情況。

1.3.4 心臟不良事件 記錄所有患者休克、心力衰竭、梗死后心絞痛、全因死亡的發(fā)生情況。并記錄PCI術中及術后1月發(fā)生心律失常的次數(shù)，類型具體為室速、室顫、多型室早、各種室上性心動過速、竇性心動過緩(≤40次/min)、二度及以上房室傳導阻滯、心臟驟停等。

2 結果

2.1 兩組病變嚴重程度比較 TMZ組TIMI血流分級1、2、3級分別為1、5、62例，病變血管數(shù)(2.2±0.9)個，置入支架數(shù)(1.2±0.3)個，肌鈣蛋白I高峰值34.8(8.6,77.5)μg/L，CK-MB高峰值89.8(16.1,183.0)U/L。對照組TIMI血流分級1、2、3級分別為4、8、52例，病變血管數(shù)(2.0±0.9)個，置入支架數(shù)(1.1±0.2)個，肌鈣蛋白I高峰值49.5(3.9,182.5)μg/L，CK-MB高峰值83.1(13.4,189.3)U/L，兩組比較P均>0.05。

2.2 兩組術后心功能指標比較 見表1。

表1 兩組術后心功能指標比較

注：與對照組相比，*P<0.05。

2.3 兩組心臟不良事件發(fā)生率比較 TMZ組發(fā)生休克、心力衰竭、梗死后心絞痛、心律失常、全因死亡分別為2、3、6、3、4例，對照組分別為6、10、2、10、4例，TMZ組心力衰竭和心律失常發(fā)生率低于對照組(P均<0.05)。

3 討論

急診PCI為AMI患者血運重建的有效方法，可較大程度改善心肌供血，挽救瀕死心肌細胞。但PCI術中發(fā)生缺血再灌注或無復流，由自由基增加、鈣離子超載及能量代謝障礙造成的心肌損傷較常見。TMZ作為新型細胞代謝保護藥物，是公認的有效抗心絞痛藥物，其在非血運重建的冠心病患者中的治療作用在臨床上得到一致認可，但在進行血運重建的患者中是否有同樣的心肌保護作用尚有待研究[4,5]。我們對于行急診PCI的AMI合并DM患者進行回顧性分析，結果顯示，合并DM的AMI患者口服TMZ可減少心力衰竭、心律失常的發(fā)生，且PCI術后患者心功能顯著改善。

已有研究[6]表明，AMI行PCI后患者服用TMZ能夠降低全因死亡發(fā)生率和主要心臟不良事件。Marazzi等[7]對30例冠心病合并DM患者進行研究發(fā)現(xiàn)，口服TMZ組比安慰劑組短暫心肌缺血發(fā)作的頻率低、發(fā)作持續(xù)時間短，但兩組血流動力學比較差異無統(tǒng)計學意義。Rosano等[8]的一項雙盲對照研究發(fā)現(xiàn)，在DM合并缺血性心肌病患者中，TMZ治療組左心舒張末內(nèi)徑顯著減小，左心室射血功能顯著提高，這種效果可能與TMZ對心肌糖代謝的影響有關。此外，一項meta研究表明，TMZ不僅可以改善患者的缺血性胸痛，還對心力衰竭的心臟功能具有保護作用，其機制可能與線粒體代謝有關[9,10]。

而合并DM的AMI患者，心臟代謝異常在于葡萄糖氧化受損和更依賴游離脂肪酸氧化產(chǎn)能，從而不能為心臟的運動提供足夠的能量，再加上心肌處于缺血狀態(tài)，患者的耐受性更差。AMI合并DM者心室順應性明顯降低，全心衰竭及病死率顯著升高。而TMZ通過抑制3酮酰基輔酶A硫解酶，抑制線粒體脂肪β氧化，從而發(fā)揮抗心絞痛及抗心肌缺血作用。TMZ減少脂肪酸氧化，刺激葡萄糖氧化效應，減少H+的產(chǎn)生，改善組織酸中毒，從而也改善心臟功能[11]。有研究[12]表明，早期使用TMZ可以改善糖尿病患者心肌纖維化，改善心肌凋亡及增強心肌自噬，從而有利于心臟功能。TMZ能優(yōu)化能量配置并逐漸改善心臟和血管功能，因此與傳統(tǒng)的治療AMI的藥物相比，TMZ更適用于AMI合并DM的患者。

綜上所述，TMZ口服可改善合并DM的AMI患者急診PCI術后心功能，減少心律失常及心力衰竭的發(fā)生。由于納入觀察的樣本為單中心，且樣本量較小，TMZ可否作為AMI合并DM患者急診PCI的一線治療藥物仍需進一步研究。

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