肺癌患者胸腔鏡肺葉切除術后發生尿潴留的危險因素分析

蘇樹偉，崔海銀，田輝，李林，岳韋名

(1 山東省交通醫院，濟南 250031；2 山東大學齊魯醫院)

外科手術患者術中及術后留置尿管是常規操作之一[1]。術后尿管留置時間沒有統一的臨床標準，一般根據臨床醫生的經驗、患者因素、手術種類及圍手術期的各種因素進行決斷[2]。研究[3]顯示，術后尿管留置時間過長，術后發生尿路感染的風險會增加50%。術后早期拔除尿管能使術后尿路感染及尿路癥狀風險減小，但是可能會導致術后麻醉性排尿困難。胸腔鏡肺葉切除術手術時間短、術中出血量少。研究顯示，當胸腔鏡肺葉切除術手術時間為120 min，術中輸液量小于1 500 mL，患者術中大約產生尿量500 mL[4]，而膀胱正常能儲存尿量500～800 mL[5]。隨著快速康復外科理念的逐步推廣，目前越來越多的醫師在胸腔鏡肺葉切除術中采用無留置尿管或僅術中留置尿管，待手術結束前予以拔除。術后無尿管留置使患者能夠早期進行活動，從而達到早期康復的目的。然而，關于胸腔鏡肺葉切除術后不留置導尿管是否會發生尿潴留以及發生尿潴留的危險因素，目前相關研究并不多。本研究對263例胸腔鏡手術患者資料進行分析，以期發現胸腔鏡肺葉切除術后發生尿潴留的危險因素。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇山東大學齊魯醫院2012年1月～2016年10月收治的263例肺癌患者。其中男160例、女103例，年齡(61.24±12.36)歲，TNM分期Ⅰ期79例、Ⅱ期87例、Ⅲ期75例、Ⅳ期22例，有糖尿病史者78例，有高血壓病史者69例，有泌尿系統相關病史者32例。納入標準：年齡為18～80歲；經病理學檢查確診為原發性肺癌；所有患者行胸腔鏡肺葉切除術+系統淋巴結清掃術，術后未留置尿管。排除標準：需要行全肺切除術或需要行肺動脈和支氣管袖式成形肺葉切除術；術中出血量超過1 000 mL；有前列腺增生與尿道狹窄病史；患者存在嚴重泌尿系統疾病引起的排尿困難。本研究經醫學倫理委員會批準，所有患者知情同意。

1.2 資料收集方法 收集患者性別、年齡、糖尿病史、高血壓病史、泌尿系統其他相關病史、腹部手術史、TNM分期、手術時間、術中出血量、術中輸液量、術中尿量、術后護理情況、術中是否留置尿管、國際前列腺癥狀評分(IPSS)。

1.3 尿潴留判斷標準 觀察患者術后住院期間尿潴留發生情況。尿潴留定義為患者存在排尿困難，經一系列誘導排尿措施(如熱敷膀胱區等)仍不能自行排尿，需要插管。誘導排尿定義為患者存在排尿困難，但是經過一系列誘導排尿措施后，能自行排尿。自行排尿定義為患者未訴有排尿困難，能自行排尿。將誘導排尿與自行排尿定義為無尿潴留。

2 結果

2.1 尿潴留發生情況 263例患者術后住院期間發生尿潴留65例，占全部患者的24.71%。

2.2 肺癌患者胸腔鏡肺葉切除術后發生尿潴留的單因素分析 見表1。

表1 肺癌患者胸腔鏡肺葉切除術后發生尿潴留的單因素分析(例

2.3 肺癌患者胸腔鏡肺葉切除術后發生尿潴留的多因素分析 對單因素分析篩選出的有差異的因素進行多因素分析，結果見表2。

表2 肺癌患者胸腔鏡肺葉切除術后發生尿潴留的多因素分析

3 討論

外科手術患者圍手術期留置尿管，主要為觀察術中尿量，控制術中輸液量；預防術后麻醉性排尿困難。這種理念與習慣，降低了患者術后的相關危險因素。隨著醫療技術的發展，為加速患者術后的康復，患者術后宜早期活動，因此管道管理顯得尤為重要[6]。外科手術時間的縮短、術中失血量的減少、術中輸液量的合理化應用及麻醉藥的個體化應用，患者產生尿量在膀胱存儲量之內，因此本研究認為在胸腔鏡肺葉切除術后可不留置尿管。

本研究結果顯示，有泌尿系統相關病史、IPSS評分高、有腹部手術史、術后護理不當、術中輸液量多為肺癌患者胸腔鏡肺葉切除術后發生尿潴留獨立危險因素。尿潴留的發生機制較為復雜，與患者的生理和心理狀態密切相關。對于男性患者而言，如果存在前列腺增生病史，在手術刺激的前提下必然導致排尿困難，從而導致尿潴留的發生[7]。因此，既往泌尿系統病史以及IPSS評分與術后發生尿潴留高度相關。由于排尿的完成需要盆腔自主神經通過控制逼尿肌的收縮和尿道的舒張共同完成，因此任何可能損傷盆腔自主神經的因素均可能導致排尿困難，從而發生尿潴留。腹部手術中由于常常需要涉及到盆底組織的剝離，因此在分離或剝脫這些部位時往往容易損傷到盆腔自主神經，從而影響排尿功能，導致尿潴留發生。楊奕夫等[8]研究認為，在直腸系膜切除術中，對于浸潤至漿膜層或直腸固有筋膜層的T4期結直腸腫瘤而言，由于術中對盆底組織過多剝離，這類患者術后尿潴留的發生率遠遠高于其他患者。這也可以解釋為何本研究中腹部手術史是胸腔鏡下肺葉切除術后發生尿潴留的獨立危險因素。此外，由于尿潴留的發生往往與疼痛、精神、情緒以及其他主觀因素密切相關，因此良好的護理措施能夠緩解精神緊張、減輕疼痛，并能在早期發現尿潴留風險，做到早期干預，減少尿潴留的發生風險[9]。既往研究[10,11]顯示，肺癌肺葉切除術后發生尿潴留的風險為10%，而術中是否留置尿管與術后發生尿潴留無相關性。本研究得出相同結論。

綜上所述，本研究發現影響胸腔鏡肺葉切除術后無留置尿管肺癌患者發生尿潴留的獨立危險因素有泌尿系統相關病史、IPSS評分高、有腹部手術史、術后護理不當、術中輸液量多。但本研究為回顧性的非病例對照研究，因果關系的論證強度有限，是否能夠推廣還需要臨床實踐和臨床證據，但可為外科手術中能否應用尿管提供線索，因此可在后續的研究中采用多中心大樣本的臨床隨機對照實驗來探明其相關獨立危險因素。

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