纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯合鹽酸氨溴索靜脈滴注治療重癥肺部感染效果觀察

李巧榮，賈海燕，葛均克

(山東省交通醫院，濟南 250031)

重癥肺部感染治療的主要方式為抗感染、霧化吸入、化痰治療等，但療效仍然不夠理想[1]。臨床研究[2]表明，鹽酸氨溴索能夠有效提高重癥肺部感染患者的排痰功能，有助于緩解呼吸阻塞。纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)的應用使得吸痰和灌洗能夠在直視狀態下進行，可以及時有效控制感染[3]。研究[4,5]發現，Toll樣受體4(TLR-4)、Ⅳ膠原蛋白(Ⅳ-C)及基質金屬蛋白酶9(MMP-9)的異常表達與機體炎癥反應的激活、肺組織損傷存在密切聯系。本研究采用纖支鏡肺泡灌洗聯合鹽酸氨溴索靜脈滴注治療重癥肺部感染，觀察用藥前后患者臨床癥狀改善情況及血漿TLR-4、Ⅳ-C、MMP-9水平變化，以期為重癥肺部感染的臨床治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年5月～2015年5月收治的98例重癥肺部感染行氣管切開的患者。入選標準：臨床診斷及實驗室檢查符合重癥肺部感染診斷標準[6,7]；呼吸頻率超過30次/min，呼吸指數不超過250；X線片影像顯示患者肺部受累；低氧血癥表現。排除標準：妊娠期和哺乳期婦女；心、肝、腎功能嚴重損害者；存在自身免疫性疾病，神經系統疾病，糖尿病急性病癥或腫瘤者；對本研究藥物過敏者及其他符合禁用情況的患者；不配合本研究治療方案的患者及存在語言溝通障礙的患者。將所有患者隨機分為兩組各49例。觀察組男31例、女18例，年齡57～80(67.9±4.1)歲，BMI 21.0～24.9 kg/m2，基礎疾病有腦卒中8例、肺炎14例、肺部手術9例、胸腔手術7例、慢性阻塞性肺疾病11例。對照組男29例、女20例，年齡57～79(67.2±3.8)歲，BMI 21.2～24.7 kg/m2，基礎疾病有腦卒中9例、肺炎13例、肺部手術7例、胸腔手術10例、慢性阻塞性肺疾病10例。兩組一般資料具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者知情同意。

1.2 治療方法 兩組患者給予抗菌治療、常規吸痰以及相關營養支持等常規性對癥治療，同時采用鹽酸氨溴索(國藥集團國瑞藥業有限公司，國藥準字H20113358)靜脈滴注，30 mg/次，2次/d，共7 d。觀察組同時使用纖支鏡對支氣管肺泡進行灌洗、吸痰，1次/d，7 d為1個療程。

1.3 臨床療效評價 治療7 d后評價兩組患者的臨床療效，分為顯效、有效和無效。顯效：患者臨床癥狀基本消失，胸部X線影像顯示病灶消失，白細胞水平恢復正常且患者的痰菌檢測結果為陰性；有效：患者臨床癥狀顯著好轉，胸部X線影像顯示病灶顯著減小，白細胞水平下降但還存在輕微炎癥，痰菌檢測結果為陰性；無效：臨床癥狀無明顯改善，胸部X線影像顯示病灶無明顯減小甚至擴大，白細胞水平無明顯下降甚至升高，痰菌檢測結果為陽性。總有效率=(顯著+有效)/總例數×100%。

1.4 肺部癥狀評估 分別于入院當天及治療7 d后采用Murray肺損傷評分(MLIS)、臨床肺部感染評分(CPIS)量表對兩組患者肺部癥狀進行評估。

1.5 血漿TLR-4、Ⅳ-C、MMP-9水平檢測 分別于入院當天及治療7 d后，抽取患者外周靜脈血2 mL。EDTA抗凝處理后，離心取血漿于-20 ℃凍存待測。用ELISA法測定兩組患者血漿MMP-9水平和血漿白細胞表面TLR-4水平，用放射免疫法定量測定患者血漿Ⅳ-C水平。所有試劑盒購自上海逸峰生物科技有限公司，操作嚴格按照說明書進行。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組顯效29例、有效18例、無效2例，總有效率為93.87%，對照組分別為19、21、9例及81.63%，兩組總有效率比較差異有統計學意義(χ2=5.02，P<0.05)。

2.2 兩組治療前后MLIS、CPIS評分比較 結果見表1。

表1 兩組治療前后MLIS、CPIS評分比較(分，

注：與同組治療前相比，#P<0.05；與對照組治療后相比，*P<0.05。

2.3 兩組治療前后血漿TLR-4、Ⅳ-C、MMP-9水平比較 結果見表2。

表2 兩組治療前后血漿TLR-4、Ⅳ-C、MMP-9水平比較

注：與同組治療前相比，#P<0.05；與對照組治療后相比，*P<0.05。

3 討論

重癥肺部感染患者支氣管局部位置長期處于黏膜充血狀態，這種狀態下患者會產生更多分泌物，更容易阻塞氣管，導致呼吸困難；同時，呼吸困難會導致患者肺內血運不佳，易發生組織缺血和缺氧。采用全身用藥的方法治療感染時，患者肺部抗菌藥物濃度仍然較低，當抗菌藥物使用不合理時，還可能會加強細菌的耐藥性，特別是臨床一些合并有基礎疾病的患者更易并發重癥肺部感染[8]。常規的吸痰療法無法徹底將痰液吸出，盲目性較高，易堵塞氣管和引起患者肺內的支氣管發生感染，加重病情[9]。因此，對于重癥肺部感染患者的治療，最重要的是保持患者氣道通暢，同時提高肺部的藥物濃度[10]。

鹽酸氨溴索具有良好的痰液溶解功能，同時可以潤滑呼吸道，促進呼吸道纖毛的運動，對于患者排出痰液有良好的促進作用；可以與抗菌藥物發生協同作用，增強療效，還能抑制多種炎癥因子的釋放[11]。但臨床上重癥肺部感染患者的呼吸功能衰弱、咳嗽反應減弱，患者的排痰功能發生障礙。這類患者在實施了吸管吸痰、抗菌藥物抗感染以及鹽酸氨溴索霧化吸入等措施后，排痰效果依然不夠理想，仍然會有大量黏稠的痰液聚集在患者的深部肺泡內，而抗菌藥物在肺泡中又無法達到有效抑菌濃度，導致患者的肺部感染難以治愈。因此，本研究采用纖支鏡肺泡灌洗聯合鹽酸氨溴索靜脈滴注對重癥肺部感染進行治療，結果顯示觀察組的總有效率高于對照組。說明采用纖支鏡肺泡灌洗聯合鹽酸氨溴索靜脈滴注能夠有效改善患者臨床癥狀，緩解機體肺部損傷，提高患者的呼吸功能，有利于患者病情恢復。其原因是由于纖支鏡能夠幫助醫生對患者支氣管內部情況進行直接觀察，使得炎癥痰液能被快速清理，減緩氣管堵塞，能夠有效改善患者的通氣換氣功能；同時對肺泡進行灌洗能夠清除肺泡內的痰栓，清理肺泡內的炎癥，并通過灌洗降低病原菌濃度，控制患者的肺部感染。對比兩組治療前后肺部感染癥狀情況發現，兩組MLIS、CPIS評分較治療前均降低，且觀察組下降更加明顯。這也進一步證實了聯合治療能夠促進痰液排出，有效改善患者的缺氧狀態，有效控制炎癥，防止肺部進一步感染，提高藥物療效。

患者發生肺部感染后，炎癥反應和相關的炎性介質水平對預后至關重要。發生感染后，患者體內多種凝血酶、補體和免疫細胞被激活，纖維蛋白發生降解，引起后續一系列級聯式的炎癥免疫反應，導致體內促炎及抗炎系統的穩態失衡，進一步損傷血管內皮細胞，導致患者病情惡化，影響預后。TLR-4是一種跨膜蛋白，在天然免疫中發揮重要功能，同時負責聯系特異性免疫和非特異性免疫，在所有細胞系中均有表達。TLR-4能監視和識別磷壁酸、熱休克蛋白、呼吸道合胞病毒的融蛋白等多種不同的病原體相關分子模式，在天然免疫中具有關鍵作用。TLR-4通過識別病原體相關分子模式(PAMP)及其對應的內源性配體并進行信號跨膜傳遞，激活免疫反應，產生多種促炎性因子。局部TLR-4的激活可引發適度而協調的炎癥反應，使感染局限，病原體被有效清除；但如果TLR-4被強烈激活，則會引發炎性細胞因子、脂質炎性介質、一氧化氮自由基等大量分泌，造成細胞和組織損傷[12]。MMP-9是一種重要的基質金屬蛋白酶，正常狀態下在機體含量非常少，但是在發生機體感染和炎癥反應時，中性粒細胞以及內皮細胞受到激活會分泌大量的MMP-9；大量的MMP-9會過度分解基底膜，損傷正常組織[13]。Ⅳ-C是MMP-9的最主要的底物，Ⅳ-C的過度分解會導致基底膜和組織結構受損。MMP-9和Ⅳ-C的水平是細胞基底受損傷程度的衡量指標[14]。本研究結果顯示，治療后兩組血漿TLR-4、Ⅳ-C、MMP-9水平均下降，且觀察組下降更明顯。分析認為：肺部發生感染時，TLR-4識別損傷信號及內外源性致炎癥因子，促進各種損傷介質的表達，包括MMP-9的過度表達，MMP-9過度表達導致Ⅳ-C過度降解，對內皮造成進一步損傷[15]。而纖支鏡肺泡灌洗能刺激局部氣道黏膜，促進分泌物痰液的排出，減少氣道阻塞，有效提高肺順應性，保持呼吸通暢，同時減少體內CO2潴留，改善組織缺氧癥狀，減輕患者的應激反應。

綜上，纖支鏡肺泡灌洗聯合鹽酸氨溴索靜脈滴注治療重癥肺部感染效果好，能改善患者臨床癥狀和肺部癥狀，降低血漿TLR-4、Ⅳ-C、MMP-9水平。

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