談中成藥合理使用之“老藥新用”

中國人民解放軍第302醫(yī)院（100039）崔園園 周永峰 李朋彥 馬艷芹 王國強(qiáng) 康寧 張萍

中成藥是以中藥飲片為原料，中醫(yī)理論為指導(dǎo)，按照規(guī)定處方、工藝制成的供醫(yī)生或患者使用的藥品，具有便于攜帶、使用方便等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛[1]。然而，中成藥處方固定，藥味不能隨癥加減，其規(guī)定適應(yīng)癥多系傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，且與西方醫(yī)學(xué)理論的描述不同，許多西醫(yī)醫(yī)師缺乏對(duì)中醫(yī)藥理論的系統(tǒng)理解，給患者開具中成藥時(shí)未能“ 辨證”使用，增加了中成藥不合理使用幾率[2]。國醫(yī)大師金世元教授從事中藥實(shí)踐、教學(xué)與科研等相關(guān)工作70年有余，在中成藥合理使用方面頗有建樹[3]，從處方來源、方藥組成到配伍意義及功效特點(diǎn)，有其獨(dú)到的見解和理論導(dǎo)向。本文通過對(duì)金老在中成藥合理使用方面專業(yè)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，針對(duì)我國臨床上肝膽類疾病用藥特點(diǎn)，并結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果，特將部分有“臨床新用”的品種進(jìn)行分類概述，重點(diǎn)突出其“辯證用藥”的思想原則，以便了解方劑配伍意義及效用特點(diǎn)，有利于臨床醫(yī)師合理使用中成藥，以更好地服務(wù)于患者。

1 急性肝炎類

1.1 片仔癀 源自明末京都太醫(yī)院秘方，由牛黃、麝香、三七、蛇膽等名貴藥物組成。方中牛黃、蛇膽清熱解毒、祛風(fēng)定驚，麝香開竅辟穢、通絡(luò)散瘀，三七祛瘀止血、消腫定痛，全方配伍共奏清熱解毒、涼血化瘀、消腫止痛之功，對(duì)熱毒血瘀所致的肝炎、膽囊炎有獨(dú)特的效果。

臨床新用：2011年片仔癀被列入國家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)，屬一級(jí)保護(hù)品種[4]。現(xiàn)代研究結(jié)果表明，方中牛黃、蛇膽的主要活性成分為膽汁酸類成分，具有保肝利膽、降壓、抗炎、抗病原微生物等藥理作用[5][6]；麝香醇提取物能抑制大鼠巴豆油引起的肉芽囊液的滲出，有明顯的抗炎、抑菌作用，同時(shí)有興奮呼吸系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能[7]；三七主要活性成分為皂苷，具有改善血液循環(huán)、保護(hù)心肌細(xì)胞、抗炎、抗腫瘤、增強(qiáng)免疫力等藥理作用[8]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，本品能對(duì)抗多種化學(xué)物質(zhì)所引起的組織炎性腫脹及疼痛，對(duì)跌打、燒傷、潰瘍等引起的炎癥有良好的效果；能促進(jìn)肝細(xì)胞的再生，及膽汁酸的分泌，有保肝、利膽、排毒的作用；具有免疫調(diào)節(jié)功能，對(duì)免疫功能低下者有不同程度的促進(jìn)恢復(fù)作用[8-11]。作為清熱解毒的良藥，亦可用于周圍神經(jīng)麻痹、面神經(jīng)麻痹、三叉神經(jīng)痛、急慢性鼻炎、癌癥等疾病的治療[3]。

1.2 熊膽膠囊 源自《衛(wèi)生部藥品標(biāo)準(zhǔn)·中藥成方制劑分冊(cè)》，由熊膽粉組成，具有清肝明目、熄風(fēng)止痙、解毒退翼之功，用于驚風(fēng)抽搐、咽喉腫痛等證。

臨床新用：熊膽膠囊為清熱劑的代表，現(xiàn)多為人工引流熊膽汁的加工制劑[12]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[13][14]，熊膽汁的主要成分為熊去氧膽酸，有明顯的抗炎、抑菌、抗病毒作用，能增加膽汁的分泌量，增強(qiáng)膽汁膠體狀態(tài)的穩(wěn)定性，提高膽汁溶解膽固醇的能力，有較好的利膽、排石功效。本品對(duì)于膽結(jié)石癥的治療，有一定的臨床效果[11]。

2 慢性肝炎類

2.1 茵梔黃注射液 源自《衛(wèi)生部藥品標(biāo)準(zhǔn)·中藥成方制劑分冊(cè)》，由茵陳、梔子、黃芩、金銀花等藥物組成。方中茵陳、梔子清利濕熱、利膽退黃，金銀花、黃芩清熱、瀉火解毒。用于肝膽濕熱所致面目俱黃、胸脅脹痛、惡心嘔吐、小便黃赤及急慢性肝炎等證。

臨床新用：茵梔黃注射液是臨床療效確切的保肝類中藥注射劑[15]。藥理研究表明，方中茵陳具有保肝利膽、消炎鎮(zhèn)痛的作用，梔子能利膽退黃、降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶，黃芩有抗炎、抗氧化、抗變態(tài)反應(yīng)的作用[16]；金銀花提取物有廣譜抗菌作用，還具有較好的解熱抗炎、抗腫瘤、抗氧化、降血糖、降血脂的功能。本品用于治療重癥肝炎，急慢性黃疸性肝炎，遷延性肝炎均有較好的效果；還可用于治療膽道系統(tǒng)感染、慢性頑固性腎盂腎炎、肺膿腫、上呼吸道感染、急性胃腸炎、痢疾、慢性支氣管炎合并感染、急性扁導(dǎo)體炎等見濕熱證候者[11]。

2.2 清肝利膽口服液 源自《衛(wèi)生部藥品標(biāo)準(zhǔn)·新藥轉(zhuǎn)正標(biāo)準(zhǔn)》，由茵陳、金銀花、梔子、厚樸、防己等藥物組成。方中以茵陳清肝膽濕熱為主，以金銀花、梔子清熱解毒為輔，以厚樸利氣消脹，防己引濕熱下行為佐使，共奏清利肝膽濕熱之功。

臨床新用：臨床研究表明，清肝利膽口服液有較強(qiáng)的清濕熱、利肝膽作用，為祛濕劑的代表。現(xiàn)代藥理研究結(jié)果表明，茵陳能通過誘導(dǎo)肝臟酶系統(tǒng)增強(qiáng)肝臟攝取、排泄等能力，能降低細(xì)菌代謝產(chǎn)物對(duì)肝臟的損傷；金銀花、梔子有解熱抗炎、抗菌、抗病毒等作用；厚樸的主要活性成分厚樸酚及和厚樸酚發(fā)揮抗氧化、抗菌抗病毒、抗腫瘤、抗痙攣、抗焦慮等作用；防己中的粉防己堿具有廣譜抗炎、抗腫瘤、抗肝纖維化等作用，同時(shí)多種生物堿成分有抗高血壓的功能。本品亦用于治療急、慢性肝炎，慢性膽囊炎，屬濕熱或氣滯型者[11]。

3 膽囊炎、膽石癥類

膽石清片源自《金貴要略》硝石礬石散加減，由硝石、皂礬、牛羊膽汁、大黃等藥物組成。方中硝石、大黃、皂礬清熱通便、軟堅(jiān)化石，牛羊膽汁清肝利膽排石，諸藥合用，共收利膽排石之功，用于熱郁于內(nèi)型膽囊結(jié)石。

臨床新用：作為治療膽石癥的純中藥制劑，膽石清片于1993年通過了國家新藥評(píng)審鑒定，并正式投入臨床使用，療效確切且無副作用。研究表明，方中芒硝的主要成分為硫酸鈉，有顯著的抗炎、鎮(zhèn)痛、瀉下的生物效應(yīng)；大黃可增加膽紅素含量，促進(jìn)膽汁分泌；皂礬主要成分硫酸鐵，為抗貧血藥；牛磺膽酸、甘氨膽酸是牛羊膽汁的主要有效成分，有解熱、抗炎的作用。中醫(yī)理論認(rèn)為，膽石癥是由肝氣郁結(jié)，疏泄失司，脾失健運(yùn)導(dǎo)致濕熱內(nèi)郁、日久生石，故本品對(duì)于濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝膽氣滯型膽石癥均有療效。

自春秋戰(zhàn)國時(shí)期，我國最早的醫(yī)方類著作《五十二病方》出現(xiàn)，至今，9000多個(gè)品種已批準(zhǔn)上市并得到廣泛使用，中成藥為人類健康發(fā)揮了不可替代的作用。作為中醫(yī)藥傳承和發(fā)展的特色產(chǎn)物，亦備受臨床醫(yī)生的青睞，擁有巨大的發(fā)展?jié)摿ΑＨ欢R床上對(duì)中成藥認(rèn)識(shí)程度仍存在一定的不足，西醫(yī)不合理使用中成藥現(xiàn)象較為突出，導(dǎo)致臨床治療效果欠佳、應(yīng)用層面過淺。辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的傳統(tǒng)手段，是理法方藥在臨床上的具體運(yùn)用，是中醫(yī)學(xué)的特色與精髓。中成藥的使用亦是一個(gè)“辨證施治”的過程，繼承和發(fā)揚(yáng)則要與時(shí)俱進(jìn)，需對(duì)其組方配伍、化學(xué)基礎(chǔ)、藥理作用、使用領(lǐng)域等方面有全面的了解。

本文選以臨床多發(fā)頻發(fā)的肝膽疾病為范例，結(jié)合國內(nèi)臨床用藥特點(diǎn)，挑選疾病譜中有市場(chǎng)潛力的中成藥品種，系統(tǒng)總結(jié)金世元教授相關(guān)的臨證經(jīng)驗(yàn)，在繼承傳統(tǒng)“辨證用藥”學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，匯總分析更多藥物的有效性、適應(yīng)性等現(xiàn)代研究信息，以期為提高廣大醫(yī)務(wù)人員對(duì)“老藥新用”的認(rèn)知程度提供一定參考，為進(jìn)一步挖掘中成藥更多的臨床醫(yī)學(xué)價(jià)值，促進(jìn)中成藥的合理使用、改善臨床應(yīng)用水平，以及更好地傳承中醫(yī)藥文化遺產(chǎn)提供借鑒。