多學科綜合治療在老年髖部骨折中的應用進展

老年人往往合并有骨質疏松,輕微外傷即可導致骨折,而髖部骨折的發病率最高,老年髖部骨折逐漸成為繼心腦血管疾病和腫瘤后第三大老年人“殺手”[1]。由于老年人認知能力較差、反應力下降、機體功能日益退化、各個臟器系統代償性差、血管順應性降低、合并多種內科疾病及懼怕疼痛等原因,老年髖部骨折并發癥多、治療難度大、死亡率高,又被稱之為人生中最后一次骨折[2]。因此,老年髖部骨折的治療不僅是骨科臨床治療的難題,也是社會疾病預防系統面臨的難題和重要任務,更是需要多學科共同參與解決的問題[3-4]。

1 老年髖部骨折的特點和治療現狀

1.1 老年髖部骨折的特點 髖部骨折是指發生在股骨頭邊緣和小轉子遠端5 cm之內的骨折。根據骨折線位置和關節囊的關系,可分為兩類:囊內骨折,包括股骨頭和股骨頸骨折;囊外骨折,主要指轉子間骨折(包括轉子下骨折)。骨折類型不同,血供破壞不同,治療方式也不相同[5]。國際衛生組織定義的老年性髖部骨折指65歲以上的老年髖部骨折,是老年骨質疏松性病人比較嚴重的一種并發癥,可以由低能量損傷引起,對病人造成的危害極大[6]。根據相關文獻報道每年有超過600萬老年人群遭受髖部骨折,1年死亡率為22%～33%,5年死亡率為66%,且大部分死亡與并發癥相關[7-9]。由于老年人的身體功能代償性較差,各個系統、臟器有不同程度的退變,這些生理及病理上的改變均會對老年人的運動能力、平衡能力、肌力及肌張力造成影響,使得其更容易跌倒而造成骨折[10]。有學者認為心腦血管疾病、骨質疏松與老年髖部骨折的發生發展相關,患有心腦血管疾病的病人更容易導致老年髖部骨折,而心腦血管疾病也是老年髖部骨折的重要死亡因素之一[11]。因此,老年髖部骨折的治療更加復雜,需要根據骨折的原因以及可能會影響預后的因素加以干預。

1.2 老年髖部骨折的診治現狀 由于骨折的類型、損傷的嚴重程度不同,因此老年髖部骨折的臨床表現也有所不同。老年病人多數由低能量損傷所致,病史上不一定有明確的外傷史,或者記不清怎么摔倒的,大部分病人都有疼痛、活動受限癥狀,一部分囊內股骨頸骨折并無明顯的疼痛,甚至可以行走。對于有明確外傷史的老年病人,應進行全面而詳細的檢查以排除其他部位骨折存在的可能。病史的詢問非常重要,對于老年病人的病史應做盡可能具體的詢問,多次跌倒史提示病人可能有貧血、短暫性腦缺血發作、低血糖、維生素D 缺乏、老年癡呆等急慢性病[12]。必要的影像學檢查非常重要,有時候沒有位移的股骨頸骨折X光診斷不清,懷疑有骨折一定要行CT掃描,另外MRI檢查在骨折的診斷中非常重要[13]。

傳統的老年髖部骨折治療分為保守治療及手術治療兩種。保守治療有骨牽引、皮牽引等方式。由于老年病人機體功能差、內科并發癥多、骨折后長期處于制動狀態,極易引起臥床并發癥,部分病人合并有嚴重內科疾病,骨折后可能導致原有內科疾病的進展,保守治療的死亡率高且護理困難,給病人及家屬帶來極大的困難,并且保守治療無法矯正畸形,骨折愈合差,治療后肢體功能不佳,所以極少獲得滿意的效果[14-15]。隨著骨科手術技術及內固定物的進步以及麻醉手段的豐富,國內外均建議老年髖部骨折病人在全身情況能耐受的情況下早期手術,能減少病人的死亡率[16-17]。由于股骨頸骨折與股骨粗隆間骨折在受傷機制、解剖以及生物力學等方面存在明顯差異,手術方案及內固定的選擇上也不相同。總之,由于老年病人內科合并癥多、長期服藥、心理因素等復雜而特殊因素,使得手術適應證、手術時機、手術方法選擇、圍手術期處理和術后康復等方面一直存在爭議。

2 多學科綜合治療(MDT)在老年髖部骨折中的應用

MDT模式是指由多個學科專家圍繞某一病例進行討論,綜合各種方案詳細為病人制定出最佳的個體化治療方案,已經成為近年來學科和診療發展的方向[18]。老年髖部骨折病人往往不是單純骨折病人,而是一個合并多種內科疾病的綜合病人,這已經不是單純骨科的問題,往往需要建立多學科綜合協助診治模式和快速康復外科理念[19]。Dy等[8]介紹了其通過MDT方式有效減少股骨轉子周圍骨折術后并發癥研究。Biber 等[20]報道成立老年骨折共管病區,可縮短老年股骨頸骨折病人術前等待時間和住院時間。Prestmo 等[21]通過前瞻性隨機對照研究發現,與常規的骨科治療模式相比,成立專門的老年髖部骨折病房，通過MDT能夠改善治療結果。Grigoryan等[22]通過薈萃分析總結了18項研究,發現骨科醫生和老年科醫生協作治療老年髖部骨折,可以更好地治療內科疾病,縮短住院時間,降低院內病死率和長期病死率,但是不同科室最佳的配合模式尚需研究。

徐慧萍等[23]結合2011年英國成人髖部骨折指南和2014年美國骨科醫師學會制定的老年髖部骨折指南[24]在其醫院制定了老年髖部骨折多學科治療中心,組建包含骨科、ICU、門診、老年醫學科、手術室、急診、康復科及心理科8個科室的醫護團隊。在構建急診綠色通道、放射科及檢驗科檢查、會診、圍手術期管理、麻醉、術后鎮痛、快速康復以及功能鍛煉等內容上進行多學科管理,發現老年髖部骨折病人出院后6個月髖關節的康復狀況顯著改善,并且住院時間明顯縮短。楊明輝等[25]研究發現,優化就診治療流程可縮短老年股骨轉子間骨折病人術前等待時間和住院時間,降低疼痛,減少住院費用,且可降低術前深靜脈血栓形成和院內臥床相關并發癥的發生率,病人滿意度高,但病人院內病死率無明顯改善。他們還在多個相關科室組成協作治療組的基礎上,采用多學科綜合協作的方式治療老年髖部骨折手術病人。研究發現病人住院48 h 內手術的比例由MDT實施之前的 8% 提高至50%,1 周內手術的比例由 70% 提高至 99%,病人平均住院時間由 13.7 d縮短至 7.5 d。與傳統的會診模式相比,MDT使病人術前等待時間和住院時間明顯縮短,治療效率明顯提高,這充分說明MDT在治療老年髖部骨折中的高效性和合理性。Kosy等[26]關于綠色通道MDT提高手術效率的經驗如下:在救護車上聯系綠色通道團隊、建立靜脈液路、進行心電圖檢查并給予鎮痛藥物;入院后急診醫護人員與急救人員進行規范化交接,充分了解病人是否有嚴重的內科疾病以及全身綜合情況、口服藥物情況,并收集病人關鍵的社會信息;交接完成后對病人進行疼痛評分,對評分較高者進行鎮痛治療,此后優先進行X線檢查;同時第一時間請骨科醫師會診,骨科醫師確認髖部骨折后,即可進行手術前準備,將病人推入手術等待區,并請麻醉師及內科醫師聯合會診,評估是否可以進行手術治療,評估麻醉耐受情況,對于長期應用華法林等抗凝藥物的病人可以采用相關的特殊麻醉方式,以保證手術安全進行,確認手術可行后麻醉師給予髂筋膜阻滯麻醉后送入手術室,手術完成后返回骨科病房或是ICU病房;若存在嚴重內科疾病則將病人轉移至骨科病房進行MDT,請相關科室第一時間會診,縮短圍手術期時間。在我國因受條件限制往往還達不到如此效率。但是,在對老年髖部骨質疏松骨折的治療中,有一些醫院建立的老年髖部骨折綜合病房,其治療迅速、全面,對圍術期間并發癥的控制優勢明顯,專科病房內的圍術期并發癥進一步降低[27]。

3 小結

目前我國老年髖部骨折的治療在大多數醫療機構中仍以骨科醫生作為主導,忽略了全身性的綜合治療,但由于老年病人自身狀況的特殊性和復雜性,骨折的治療早已不單單局限于骨科手術,麻醉科醫生、康復科醫生、內科醫生、護士在治療過程中同樣重要。在美國等發達國家MDT已經成為老年骨折常規治療手段,我國作為人口大國,人口老齡化嚴重,骨質疏松性骨折高發,更應當對此類疾病引起足夠的重視。在今后的研究中除了發展手術技術本身之外,圍手術期以及術后的康復治療應當作為研究的重點,骨科醫生應當重視與其他學科醫生相互配合，共同協作發展,逐步建立老年髖部骨折的標準治療流程。

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