案例教學在中醫藥課程中的應用與分析

劉宇　韓雪　張一昕

摘要：案例教學已在我國高等中醫藥院校的基礎和臨床課程中廣泛開展。相較于其他教學模式，案例教學可營造“模擬現場”的臨證氛圍，極大地提升了師生綜合素質，引領了中醫藥課程改革的發展方向。案例教學的成功實施應以豐富的知識儲備和充分的論證醞釀為基礎，并依據課程的難易程度有效遴選典型案例，同時加強案例資源庫的構建，完善教學考評體系。

關鍵詞：案例教學；中醫藥課程；應用；分析

中圖分類號：G642.41 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2018）06-0182-03

案例教學法由美國哈佛大學法學院蘭德爾（Christophet Columbue Langdell）教授于1870年首創[1]，是在學習者掌握了有關的基本知識和分析技術的基礎上，在教師的策劃和引導下，依據教學目的和教學內容，運用典型案例，使學習者置身特定的事件現場，通過集體合作與獨立思考，著力提高分析、判別、解決某一問題的能力，同時培養正確的工作作風、溝通能力與協調精神的教學方式。案例教學在西方歐美國家的高等院校得到了長足的發展并日臻成熟，在上世紀70年代末期引入我國[2]。隨著改革開放和現代化建設的不斷深入，案例教學的優勢日益為我國教育界認同。目前，在我國開展案例教學的領域也由最初的法學、管理學逐步拓展到英語、計算機、經濟學等專業，呈現出了蓬勃發展的態勢。中醫學是中國傳統文化的精髓和瑰寶，不僅蘊藏豐富的人文內涵和深刻的哲學道理，更在促進我國和世界人民的健康和保健事業中發揮了越來越重要的作用。作為一門理論與實踐密切結合的學科，根植于我國古代哲學的課程特點決定了其中的某些理論內容較為抽象、晦澀，學生單憑教師的常規講授可能較難準確理解和把握。而案例教學的引入和廣泛應用，可使抽象的內容具體化、直觀化、客觀化，有效激發學習興趣，提高學生發現問題和解決問題的能力，更營造了“模擬臨證”的氛圍，極大地鍛煉和培養了中醫臨床思辨能力和綜合運用水平[3]，收到了良好的教學效果。現將中醫藥各學科開展案例教學的情況做簡要的概括和分析。在《中醫基礎理論》課程的教學實踐中，劉會麗[4]依據大綱要求，將教學內容分為由目錄導航的幾個獨立板塊，將精心收集和仔細挑選的案例資料作為每個板塊的核心部分。注重在“陰陽”、“六淫”、臟腑功能等較為重要而抽象的理論講授中適時引入案例，有效解決了中醫學習中“入門難”的問題，使枯燥的理論知識變得豐富多彩；為了提高案例教學質量，需借助多媒體技術開展實物模擬操作，幫助學生建立初步的中醫思維模式。羅再瓊[5]等依據學科及學情特點，實施《中醫基礎理論》分段式案例教學，在課程早期引入古今論述、名人軼事和典型醫案，課程中期引入案例并進行詳細的講解分析，后期引入經過師生充分互動的案例討論，激發了學習動力和熱情，初步培養了中醫綜合運用能力。

楊愛萍[6]等在《中醫診斷學》課程中引入案例教學，隨機抽取案例教學組（128人）和對照組（85人，采用傳統教學）進行教學效果的比較。案例教學由教師精講、案例引入、案例討論、概括總結等環節構成，教師精講以針對性和實用性為原則。案例在課前1天發給學生，并附思考題，案例討論以小組為單位進行，注重信息采集、整理和師生互動，強調推理步驟和機制分析，將重點放在八綱、氣血津液和臟腑辯證的理解、領會和運用上，總結概括階段由教師指出案例中的關鍵點及討論中存在的長處和不足。教學效果的評估采用期中考試成績、平時小論文成績和教學質量調查問卷形式進行。結果顯示：案例教學組在期末成績、病案分析、小論文成績等指標上均高于對照組（P<0.05）。兩組學生對教學方法的整體評價上，在專業思想鞏固、綜合能力提高、課堂接受的難易程度和趣味性方面上，案例教學組均優于對照組（P<0.05）。杜彩鳳[7]等在《中醫診斷學》教學中引入誤診案例分析。案例的選擇堅持“少而精”，以學生自主討論在前，教師引導剖析在后為基本程序，強化學生對“三基”內容的扎實掌握，拓展了學生的視野，增強了其質疑性、批判性的精神，更加貼近了臨床實際，有助于學生綜合嚴謹辯證思維模式和逆向思考能力的構建和培養。

秦莉花[8]等在《中藥學》教學中應用案例導入法，緊緊圍繞各章節涉及藥物的功效和應用，導入從教材、論著和論文中精選出的典型古今案例，或依據案例在藥物劑型、劑量、炮制、煎煮等方面延伸出用藥安全性，或在課程尾聲階段以案例引出綜合歸納。案例的呈現主要以三種方式為主，即教師在課堂適時引入、課前預先發給學生醞釀準備、鼓勵學生自己制作“麻辣口味”的案例課件并在課上演示。運用案例倒入法對藥物功效與應用進行歸納演繹的教學實踐，在滿意度及總體評價等指標上均達到91.6%以上。王君明[9]等將案例教學與PBL教學緊密結合用于《中藥學》教學，注重通過問卷調研、分析總結等手段，并結合自身教學實踐，提出了PBL在中藥學案例教學中的應用方法。課堂教學流程為：中藥學案例選取—討論（分組）—小組代表陳述結果（含理由）—教師總結—調查與回訪。案例選擇緊扣大綱，依托臨床，證型豐富。在藥物選取的討論中，教師通過“抓主證選主藥，針對兼證選他藥，綜合統籌定取舍”的原則，適度引導學生加深對藥物個性特征的認知，強化辯證思維，鍛煉自主學習能力和團隊協作意識，收到了較為滿意的課堂效果。

李玉民[10]在《方劑學》教學中提出采用病案式逆向教學法，主張以病案分析引出方劑教學，改革傳統教學模式，使其按照“播放主治病證—辯證診斷—治法引出—組方用藥—方義分析”的全新順序在課堂教學中呈現。病案式逆向教學法與中醫臨床醫療實踐的程序相符，可使學生進入臨床診療的模擬情境，既掌握了方劑理論知識，又培養了學生臨證組方的綜合運用能力，收到了絕大部分（91%以上）學生的贊成和歡迎。此種教學模式因具有“逆向”的特點，對學習者前期課程（中醫基礎理論、中醫診斷學、方劑學等）的掌握程度要求較高，需要教師及時做出必要的提示和復習，確保對案例做出正確的判斷，以便將后續的方藥分析引入正確的教學路徑。孫麗英[11]等認為，方劑學案例教學具有整體性、真實性、目的性、啟發性、主體性、實踐性、多元化的特點，在案例教學中應做到如下內容：①合理安排討論環節，注意控制師生情緒和課堂節奏，達到熱烈而不混亂的效果；②師生雙方應領會和掌握案例中的全部事實，著重提出和強調關鍵性的問題；③引導學生理清思路，做出有理有據的綜合判斷；④鼓勵學生積極參與其中，發揮主觀能動性，對案例的重點、難點和切入技巧進行詳細指導，鍛煉學生分析問題和解決問題的能力。

祿穎[12]等認為在《內經》課程教學中應用案例分析，可以將學習者引入“特定現場”，在深入角色和情境再現中，切實提高中醫理論水平。在內經教學案例的選擇上，應優先遴選與經文理論較為一致，且具有鮮明指向性的病案，重點放在臨床思路的啟發和用藥的指導上，要突出典型性和代表性兩個特征，且應與時俱進，隨著社會的發展變化而不斷更新。在病案分析環節，要指導學生領會理法方藥的一脈相承，著力強調內經理論如何指導初學者理順由辯證到診斷再到處方的臨證思路，幫助建立良好的中醫思維習慣。

靳紅微[13]等將以問題為中心的案例教學法引入《溫病學》教學中，在講授總論部分的重難點內容時，引入病案作為輔佐，并適時通過內科雜病醫案和溫病醫案的診治過程比較，使學生理解和掌握溫病不同于內傷雜病的幾大特點；在講授各論部分時，在每一種（類）溫病結束時按由淺入深、從易至難、從簡單到復雜的原則引入3—6例病案，著重培養學生的辯證論治技能和辨病識證技巧，從而提高診療的準確率和有效率，并提出在教學實踐中導入案例應以目的明確、突出實踐和鍛煉綜合能力為原則和導向。鄭秀麗[14]等提出構建“教—學”兩用《溫病學》案例庫，在案例的收集、篩選、入庫、分類、開放等方面嚴把“質量關”，通過數字化病案資源的建設與共享，使師生雙方各取所需，更好地服務于課堂教學，為中醫藥相關課程案例庫的構建做出了有益的嘗試和探索。

案例教學已在我國高等中醫藥院校多門基礎和臨床課程中廣泛開展。相對于傳統講授模式，案例教學在課堂實踐中日益凸顯出其獨特的優勢和作用。

1.案例教學可營造極強的現場感和臨證氛圍，使學生切實感受“實戰模擬”的緊張感和躍躍欲試的興奮感，迫不及待地嘗試運用已掌握的知識和技能解決案例中呈現出的實際問題，有助于鍛煉思維、開闊眼界。納入分析的案例往往都是精挑細選的典型代表，體現出較為完整的中醫思辨過程和辯證思想的精髓，對于典型案例的深入解讀可以最大限度地幫助學生提升中醫“敏感度”，早日建立以理法方藥為指導的辯證思維模式。

2.案例教學可極大地提升師生綜合素質。案例教學是較高層次的教學模式，具有信息量大、實踐性強、參與者眾的特點，對師生雙方綜合素質的提升大有裨益。對教師而言：（1）可促使其博覽群書，不斷地充實和完善教學，在課前做好充分的預案和規劃，如案例引入、總結分析等，保證課程順利實施；（2）可提高課堂現場的駕馭能力，包括對學生發言情況及情緒變化的掌握，對突發事件的處置，對課堂主題的把控等；（3）可提升教師“慧眼識英才”的能力。案例教學將學生變成課堂的主角，為其想象力、創造力及實踐能力的發揮提供了充足的空間，學生洋洋灑灑的發言有助于教師成為“伯樂”，去發現才華橫溢的“千里馬”，達到培養人才的教育教學目標。對于學生而言：（1）可提高邏輯思維能力及臨床思辨水平，使其領會到中醫對于疾病的診治是環環相扣的統一整體；案例教學可鍛煉學生在紛繁龐雜的信息中理順疾病線索，可培養有針對性地開展施治的能力；（2）可提高語言表達能力，培養團隊合作精神。學生在表達中可充分展現自我、超越自我，在“面紅耳赤”的爭論中體會到學術中的“火藥味”，在“同舟共濟”的協作中體會到學習中的“人情味”，如此學生既學會了思辨與爭論，又懂得了傾聽與共享。

同時還應看到，案例教學在開展和實施中仍面臨一些亟待突破的瓶頸與阻礙。

1.有限的課時與“無限”的精彩。案例教學雖具有明顯的優勢，但花費的時間和精力往往較多，且受到參與者水平影響較大。因此，在日常教學中還是以“三基”內容為主，案例教學應適度開展，切不可喧賓奪主，影響常規教學。如何在較短的時間里有效地實施案例教學至關重要。這就要求師生雙方注重日常積累，具備較為豐富的知識和理論儲備，才能在課堂實踐中游刃有余。教師在開課前應認真準備，充分醞釀，謹慎取舍，盡量將最有代表性、最能激發學習動機與效能的案例引入教學，力爭收到“授課一次，銘記一生”的效果。

2.案例教學開展的難度“因課而異”。在中醫基礎理論、中醫診斷學、中藥學、方劑學、中醫各臨床課中，案例教學開展的難度對教師而言，會經歷由難至易的過程；對學生而言，則會經歷由易至難的過程。在前期課程（如中醫基礎理論）中，因為涉及內容較少，學生理解起來相對容易，但對教師而言，為了闡釋一個很小的概念，往往要費力挑選合適案例，而且難度還不能太大，以免造成學生因知識能力不足而出現理解困難的情況。在后期課程（如中醫臨床課）中，教師可以較為從容地挑選一些典型案例引入課堂，但經歷了長期“填鴨式”傳統教學模式的學生們，盡管學習了不少課程，但始終無法建立常規思辨體系，往往陷入“飽讀詩書仍無從下手”的窘境。因此，在初期課程的講授中，案例教學應有助于學生打好基礎，培養興趣；在后期的課程中，案例教學應有助于學生綜合思維能力的培養。

3.案例庫構建及案例教學考評體系亟待完善。在目前的高等中醫院校案例教學中，案例的來源標準不一，質量參差不齊，構建的案例庫不夠完善，而案例教學效果的考評也難以做到客觀、公正，有的甚至流于形式。為此，應著力加強科別清晰、目標明確、療效確切的臨證案例的收集和整理，探索建立規范嚴謹的案例資源庫。在考核方面，可嘗試建立“專家—教師—學生”三位一體的綜合考評模式，博采眾長，廣泛聽取多方面的意見建議，加強課程監管，切實保障教學質量。案例教學滲透了當代先進的教育教學理念，引領了高等中醫藥院校課程改革的發展方向，已日益成為提高綜合素質、提升教學質量的有效途徑。在高等中醫教育中，應在注重夯實基礎理論、加強臨床實踐的同時，適時適度開展案例教學，以此來有效彌補當前教育模式的不足[15]，為今后的中醫藥教育教學做出有益的指導和嘗試。

注：本文全部作者均來自：河北中醫學院藥學院臨床中藥學教研室。

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