經(jīng)皮微創(chuàng)骨水泥螺釘系統(tǒng)在1例雙節(jié)段Kummell病中的應(yīng)用

張楊洋,王文軍

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科，湖南衡陽 421001)

Kummell病又稱創(chuàng)傷性遲發(fā)性椎體骨壞死，是一種少見的骨質(zhì)疏松椎體骨質(zhì)不愈合癥，癥狀主要為進(jìn)行性加重的腰背部疼痛及進(jìn)展性的脊柱后凸畸形，目前其發(fā)病機(jī)制仍不明確；臨床診斷主要依靠詳細(xì)的病史詢問及完備的影像學(xué)檢查，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)及后凸椎體成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)是目前主要的治療方式[1]。既往報(bào)道的Kummell病往往以單節(jié)段為主，本科室近來收住1例高齡雙節(jié)段Kummell病的患者，臨床病史及影像學(xué)特點(diǎn)都比較典型，考慮雙節(jié)段Kummell病椎體節(jié)段不穩(wěn)，使用了自主研發(fā)的經(jīng)皮微創(chuàng)骨水泥螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患者癥狀緩解明顯，椎體穩(wěn)定性得以重建，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女性，73歲，2個(gè)月前無明顯誘因感腰背部疼痛，站立行走時(shí)疼痛更為明顯，向胸壁放射，并翻身困難，胸部無束帶感，軀干及四肢無麻木乏力，大小便通暢，無頭痛昏迷、胸腹部疼痛及呼吸困難等。當(dāng)時(shí)因疼痛尚可忍受，未予以重視，自行服用消炎鎮(zhèn)痛類藥物(具體不詳)，癥狀無明顯緩解。2個(gè)月來以上癥狀反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，彎腰或翻身時(shí)加重，因疼痛尚可忍受，未予特殊治療。近1周來，腰背部疼痛加重，向胸壁及雙下肢放射，不敢彎腰及翻身，臥床休息后及服用活血化淤類藥物無緩解，遂于2017年2月20日來本科室就診。以“腰背部疼痛查因：胸腰椎壓縮性骨折”收入本科室住院，專科檢查：強(qiáng)迫體位，痛苦面容，脊柱胸腰段生理曲度變淺，胸11、12及腰1棘突及椎旁壓痛、叩痛，腰椎活動(dòng)明顯受限，雙下肢無明顯腫脹畸形或壓叩痛，雙下肢肌力、感覺及反射無異常，肛門反射存在，病理征陰性。入院后完善相關(guān)檢查，腰椎正側(cè)位X片示：(1)腰2椎體壓縮性骨折；(2)胸11、12椎體壓縮變扁(圖1)。胸腰椎三維CT檢查所見：胸腰椎椎體骨質(zhì)密度減低，骨小梁變稀疏，胸11、腰2椎體明顯變扁，壓縮約2/3，后緣局部凸向椎管，椎管略變窄，胸12椎體內(nèi)見氣體密度影，其內(nèi)骨小梁見不連續(xù)，胸11椎體骨小梁也不連續(xù)，相應(yīng)胸11椎體水平骨性椎管狹窄；考慮：(1)胸11、12及腰2椎體壓縮性骨折并骨性椎管狹窄；(2)胸腰椎骨質(zhì)疏松(圖2)。胸腰椎MRI示：(1)胸腰椎退行性變；腰3/4、腰4/5椎間盤膨出；(2)腰2椎體陳舊性壓縮性骨折，胸11、12椎體壓縮性骨折(新鮮)(圖3)。術(shù)前視覺模擬評分法(VAS)評分8分。

患者在硬腰聯(lián)合麻醉下行經(jīng)皮微創(chuàng)骨水泥螺釘內(nèi)固定術(shù)，分別于T10、L1雙側(cè)椎弓根置入骨水泥螺釘各1枚，C形臂X線機(jī)動(dòng)態(tài)監(jiān)視釘?shù)赖姆较蚺c深度；待螺釘前端達(dá)到椎體的前1/3時(shí)，停止進(jìn)釘；將骨水泥粉液兩劑按1∶1比例調(diào)和，于4枚骨水泥螺釘空腔內(nèi)安裝注射套筒,沿注射套筒分別注入2 mL骨水泥，待骨水泥硬化后，安裝釘棒系統(tǒng)連接裝置，適當(dāng)進(jìn)行縱向牽開復(fù)位；剪除螺釘長臂釘尾，縫合皮膚；C形臂X線機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，再經(jīng)右側(cè)椎弓根穿刺進(jìn)入T11、T12椎體前中部，將骨水泥粉液兩劑按1∶1比例調(diào)和，至拔絲期拔出穿刺針針芯后分別于T11、T12椎體注入骨水泥3 mL與5 mL，注射過程中每0.3毫升透視一次，確保無椎管內(nèi)滲漏，最后透視見骨水泥均位于椎體內(nèi)，無椎管內(nèi)滲漏(圖4)。待骨水泥硬化后拔出穿刺針。術(shù)中麻醉滿意，出血3～5 mL。術(shù)后患者感覺、運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)反射無異常，術(shù)后12 h拔出導(dǎo)尿管，大小便功能正常；術(shù)后第2天，患者自覺腰背部疼痛較前好轉(zhuǎn)，VAS評分4分，復(fù)查X線片示：骨水泥椎體前緣少許滲漏，無椎管內(nèi)泄露，螺釘位置良好(圖5)；術(shù)后第4天開始下地行走，VAS評分2分；14 d后拆線，切口甲級愈合，出院；術(shù)后2個(gè)月，電話隨訪患者已無腰背部疼痛等其他特殊不適，VAS評分0分。

圖1 術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片示胸11、12及腰2椎體變扁

胸12椎體內(nèi)氣體密度影，其內(nèi)骨小梁不連續(xù)；胸11椎體骨小梁也不連續(xù)，相應(yīng)胸11椎體水平骨性椎管狹窄

圖2術(shù)前胸腰椎CT矢狀位及橫斷位

圖3 術(shù)前MRI示胸11、12椎體片狀長T1及T2信號影

A：術(shù)中置釘；B：術(shù)中側(cè)位透視；C：術(shù)中正位透視

圖4術(shù)中操作及透視照

圖5 術(shù)后第3天胸腰椎正側(cè)位X線示螺釘及骨水泥位置尚可

A：螺釘側(cè)面；B：螺釘側(cè)孔；C：螺釘中穿孔；D：預(yù)彎微創(chuàng)連接棒；E：鎖緊螺帽

圖6經(jīng)皮微創(chuàng)骨水泥螺釘系統(tǒng)實(shí)物圖

圖7 術(shù)后3 d傷口大體照

2 討 論

目前主流的觀點(diǎn)認(rèn)為，椎體缺血性壞死是Kummell病的主要原因，椎體因外傷發(fā)生微骨折的同時(shí)，椎體內(nèi)的營養(yǎng)動(dòng)脈也會(huì)受損，受損的營養(yǎng)動(dòng)脈將會(huì)影響椎體的供血，進(jìn)而延緩骨折的修復(fù)，加之胸腰段脊柱活動(dòng)范圍大，椎體間的不穩(wěn)將進(jìn)一步影響骨折的修復(fù)，長期以來，最終導(dǎo)致椎體塌陷骨折[2-4]。因此Kummell病治療的目的除緩解腰背部疼痛外，也應(yīng)注重椎體穩(wěn)定性的重建。

由于Kummell病疼痛進(jìn)行性加重的特點(diǎn)，手術(shù)治療往往是其最終的治療方式[4]。目前手術(shù)治療的主要方式有PVP及PKP，兩種手術(shù)方式在緩解疼痛與恢復(fù)椎體高度方面效果顯著[5-7]，但在重建椎體的穩(wěn)定性方面效果欠佳。文獻(xiàn)報(bào)道，傳統(tǒng)的PVP可能造成傷椎椎體內(nèi)部不穩(wěn)，骨水泥移位，從而影響患者的治療效果[8]。因此重建椎體的穩(wěn)定性對于Kummell病的治療同樣重要，尤其是對于此例雙節(jié)段的患者。為提高椎體的穩(wěn)定性，KIM等[8]提出增加骨水泥的注入量用以預(yù)防Kummell病中的椎體內(nèi)部不穩(wěn)，然而增加骨水泥注入量的同時(shí)也會(huì)加大骨水泥漏的風(fēng)險(xiǎn)，因此尋找一種安全有效地增加椎體穩(wěn)定性的方法成為解決問題的關(guān)鍵。

椎弓根螺釘系統(tǒng)是提高椎體穩(wěn)定性的有效方式[9]，在腰椎退行性疾病中應(yīng)用廣泛，是腰椎內(nèi)固定手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。然而對于高齡骨質(zhì)疏松患者卻存在以下不足：一方面?zhèn)鹘y(tǒng)的手術(shù)方式創(chuàng)傷較大，需廣泛剝離椎旁組織，導(dǎo)致住院時(shí)間長，恢復(fù)進(jìn)程慢，從而帶來更多的并發(fā)癥[10]；另一方面，椎弓根螺釘軸向拔出力隨著骨密度的減少而降低，骨質(zhì)疏松患者使用椎弓根螺釘常易造成螺釘松動(dòng)、切割或者拔出[11]。因此降低手術(shù)的創(chuàng)傷及提高螺釘?shù)姆€(wěn)定性成為解決問題的關(guān)鍵，在影響螺釘穩(wěn)定性的眾多因素中，強(qiáng)化釘?shù)澜缑姹徽J(rèn)為是最為有效的方式[12]，聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)是臨床上最常用的強(qiáng)化材料，具備機(jī)械強(qiáng)度高等諸多優(yōu)點(diǎn)[13]。生物力學(xué)研究表明，在骨質(zhì)疏松的胸腰椎經(jīng)過PMMA 強(qiáng)化后，可顯著提高椎弓根螺釘?shù)妮S向拔出力，同時(shí)提高螺釘?shù)姆€(wěn)定性[14-15]；但以往的骨水泥螺釘并未融入微創(chuàng)理念，因此在一定的程度上阻礙了其推廣與應(yīng)用[10]。而經(jīng)皮椎弓根螺釘?shù)膯柺溃瑢?shí)現(xiàn)了椎弓根螺釘?shù)奈?chuàng)植入，有效地解決了傳統(tǒng)開放手術(shù)所帶來的弊端[16]，經(jīng)皮微創(chuàng)骨水泥螺釘系統(tǒng)即是將前兩者的優(yōu)勢相結(jié)合。

經(jīng)皮微創(chuàng)骨水泥螺釘系統(tǒng)由本科室自主研發(fā)，該系統(tǒng)由經(jīng)皮微創(chuàng)骨水泥螺釘，鎖緊螺帽及預(yù)彎微創(chuàng)連接棒組成(圖6)，螺釘?shù)闹锌赵O(shè)計(jì)及加長臂設(shè)計(jì)，方便術(shù)中定位及操作，釘身中下段的側(cè)孔設(shè)計(jì)，利于骨水泥準(zhǔn)確灌注滲透加固椎體，防止松動(dòng)、退釘及椎體退變。該系統(tǒng)經(jīng)皮微創(chuàng)置入，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后僅有4個(gè)1.5 cm左右的傷口(圖7),實(shí)現(xiàn)了疾病的微創(chuàng)治療。

經(jīng)皮微創(chuàng)骨水泥螺釘?shù)膬?yōu)勢在于提升椎體強(qiáng)度的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了疾病的微創(chuàng)治療，對于需要堅(jiān)強(qiáng)固定的骨質(zhì)疏松癥患者效果良好，如腰椎失穩(wěn)癥，重度壓縮性骨折等，但并非適用于所有的骨質(zhì)疏松患者。研究表明,對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者,即使通過骨水泥強(qiáng)化,螺釘?shù)姆€(wěn)定性仍然低于正常水平[17]。因此對于重度骨質(zhì)疏松的患者，選擇該手術(shù)時(shí)應(yīng)慎重；同時(shí)該術(shù)式未行減壓治療，因此不適應(yīng)于以根性癥狀為主的患者，因此術(shù)前因仔細(xì)甄別患者的主要癥狀。

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