術(shù)前營養(yǎng)評(píng)估及干預(yù)對(duì)食管癌患者臨床療效影響的對(duì)照研究

薛志芳，王 麗，奚 月，金鳳仙，李曉媛，李 倩，章春芝，劉 昕，袁美錦

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院胸外科，河北張家口 075000)

食管癌系上消化道惡性腫瘤之一，食管癌患者由于吞咽困難、疼痛不適等原因，引起不同程度的攝食減少和消化吸收障礙，同時(shí)病變影響?zhàn)つぐ欞诺臋C(jī)械運(yùn)動(dòng)，可導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)狀況逐步惡化。據(jù)統(tǒng)計(jì)，早期發(fā)生營養(yǎng)不良的食管癌患者比例約為80%[1-2]。研究證實(shí)，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)擇期手術(shù)患者的營養(yǎng)狀況、免疫功能、恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥的發(fā)生等均有一定程度影響，而有效的營養(yǎng)支持可明顯改善患者營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)康復(fù)、縮短住院時(shí)間，減少費(fèi)用，提高患者生存質(zhì)量[3]。然而，在術(shù)前評(píng)估中，有大約52%的患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)但卻被忽視未給予充分的營養(yǎng)支持。基于此，本研究應(yīng)用疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估食管癌患者術(shù)前的營養(yǎng)狀況并給予有效的營養(yǎng)支持，監(jiān)測其營養(yǎng)指標(biāo)和免疫功能，記錄相關(guān)并發(fā)癥，旨在探討術(shù)前營養(yǎng)評(píng)估及干預(yù)在食管癌患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年12月至2016年12月本院收治的110例食管癌患者，其中男78例，女27例，平均年齡(56.05±5.11)歲。病理分期參考2010年第5版國際抗癌聯(lián)盟(UICC)TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，由同一專業(yè)團(tuán)隊(duì)醫(yī)師根據(jù)NRS2002評(píng)分[4]進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估情況及個(gè)人意愿行營養(yǎng)支持。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷明確、無肝肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，擬行根治術(shù)治療、未行放化療治療、患者術(shù)前病情穩(wěn)定、無重要臟器損害等、能夠理解問卷內(nèi)容者、無精神疾病，能夠與他人正效溝通；排除標(biāo)準(zhǔn)：Ⅳ期以上或伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法手術(shù)、伴嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能異常、免疫系統(tǒng)疾病、重度感染、創(chuàng)傷等嚴(yán)重應(yīng)激、有精神或心理障礙、不配合相關(guān)問卷調(diào)查。本研究系臨床前瞻性對(duì)照研究，經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者本人均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術(shù)前營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持方式以腸外營養(yǎng)為主，靜脈輸入葡萄糖、氨基酸和脂肪乳在內(nèi)的人工營養(yǎng)素，其非蛋白熱卡不低于41.8 kJ·kg-1·d-1，≥3 d；腸內(nèi)營養(yǎng)以本院營養(yǎng)科配制的營養(yǎng)餐為主。

1.2.2觀察指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后第1、5天清晨抽取靜脈血10 mL，全自動(dòng)生化分析儀檢測前清蛋白(PAB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)和清蛋白(ALB),應(yīng)用免疫混懸計(jì)檢法檢測IgA、IgG、IgM，流式細(xì)胞儀檢測CD3+、CD4+，所有操作嚴(yán)格按照說明書操作。

觀察患者下床時(shí)間、首次排氣、排便時(shí)間和住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況(切口感染、肺部感染、吻合口漏、乳糜胸、出血，食管氣管瘺、心血管并發(fā)癥，消化功能紊亂)。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)前營養(yǎng)評(píng)估及營養(yǎng)支持情況 依據(jù)NRS2002評(píng)分，110例食管癌患者伴營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者(≥3分)48例(觀察組)，占43.64%，無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者(<3分)62例(對(duì)照組)，占56.36%，觀察組行營養(yǎng)支持者26例，未行營養(yǎng)支持者22例，對(duì)照組中營養(yǎng)支持者15例，未行營養(yǎng)支持者47例。

2.2臨床病理特征情況 觀察組和對(duì)照組患者在性別和分化程度的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在年齡、并發(fā)癥、腫瘤大小、位置、T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床病理特征比較

2.3術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組中行營養(yǎng)支持組的首次排氣時(shí)間(51.5±9.1)h、排便時(shí)間(62.2±7.0)h、下床時(shí)間(24.9±4.3)h、平均住院時(shí)間(15.2±2.1)d，未行營養(yǎng)支持者為(64.3±9.6)h、(73.2±8.5)h、(32.0±3.7)h、(18.7±2.5)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而對(duì)照組上述指標(biāo)則無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況

2.4術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)比較 觀察組中營養(yǎng)支持患者術(shù)后第5天的PAB、TRF和ALB分別為(0.28±0.04)、(1.94±0.40)、(30.60±2.73)g/L，明顯高于未行營養(yǎng)支持組術(shù)后(0.23±0.02)、(1.61±0.22)、(24.13±2.45)g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組上述指標(biāo)則無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d營養(yǎng)指標(biāo)比較

*：P<0.05，與觀察組行營養(yǎng)支持患者術(shù)后5 d比較

2.5兩組術(shù)后免疫功能比較 觀察組中行營養(yǎng)支持組術(shù)后第5天的IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+分別為(2.89±0.40)g/L、(8.32±0.81)g/L、(1.22±0.07)g/L、(53.04±7.41)和(31.40±4.22)，明顯高于未行營養(yǎng)支持組術(shù)后(2.03±0.20)g/L、(7.28±0.42)g/L、(0.74±0.05)g/L、(48.04±6.81)和(27.02±3.49)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組上述指標(biāo)則無明顯差異(P>0.05),見表4。

表4 兩組患者術(shù)后免疫功能比較

*：P<0.05，與觀察組行營養(yǎng)支持患者術(shù)后5 d比較

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比較(n)

2.6兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組中行營養(yǎng)支持的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為26.92%(7/26)，明顯低于未行營養(yǎng)支持的患者54.55%(12/22)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；而對(duì)照組中營養(yǎng)支持與未行營養(yǎng)支持術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為20.00%(3/15)和25.53%(12/47)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

3 討 論

最新統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示，我國食管惡性腫瘤發(fā)病率逐年升高，且趨于年輕化，嚴(yán)重危害著我國居民的健康[5]。食管癌患者由于術(shù)前長期營養(yǎng)物質(zhì)攝入減少，消化功能障礙，且惡性腫瘤消耗增加，代謝異常，均有不同程度的營養(yǎng)不良，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后由于禁食、禁飲、創(chuàng)傷、麻醉、感染等應(yīng)激作用，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，蛋白消耗，引起負(fù)氮平衡，使機(jī)體營養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，影響術(shù)后康復(fù)及治療效果，導(dǎo)致預(yù)后不良[6-7]。

目前，圍術(shù)期的營養(yǎng)評(píng)估和干預(yù)在惡性腫瘤中的應(yīng)用越來越受到廣大醫(yī)師的重視。歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)/歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)于2002年推薦NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)作為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工具[8]。陳偉等[9]將其應(yīng)用于我國臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)NRS 2002在國內(nèi)患者的營養(yǎng)評(píng)估尤其是惡性腫瘤中具有很好的預(yù)測性和導(dǎo)向性，且省時(shí)、方便、易于操作。

本研究統(tǒng)計(jì)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)食管癌患者共48例，其中的26例患者行術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)支持，監(jiān)測其營養(yǎng)指標(biāo)和免疫功能，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)支持組術(shù)后第1天各營養(yǎng)指標(biāo)水平較未行營養(yǎng)支持組稍高，差異不明顯，但第5天營養(yǎng)支持組各營養(yǎng)指標(biāo)水平明顯高于未行營養(yǎng)支持組，表明對(duì)于有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的食管癌患者術(shù)前給予有效的營養(yǎng)支持能為手術(shù)應(yīng)激消耗儲(chǔ)備一定的營養(yǎng)物質(zhì)，糾正機(jī)體的負(fù)氮平衡，提高機(jī)體抗應(yīng)激、感染、缺血等不利因素的能力，改善術(shù)后患者的營養(yǎng)狀況，與趙藝媛等[10]研究結(jié)果一致。

營養(yǎng)支持組術(shù)后第1天各免疫指標(biāo)水平均有不同程度降低，但差異并不明顯，但術(shù)后第5天營養(yǎng)支持組各免疫指標(biāo)明顯高于高于未行營養(yǎng)支持組，未行營養(yǎng)支持組各指標(biāo)均持續(xù)下降，但營養(yǎng)支持組水平較第1天已上升，并接近于術(shù)前水平，表明對(duì)于有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的食管癌患者術(shù)前給予有效的營養(yǎng)支持能抑制免疫球蛋白的分解，有利于術(shù)后機(jī)體免疫功能的恢復(fù)，提高機(jī)體對(duì)腫瘤綜合治療的耐受性,與趙桂彬等[11]研究結(jié)果一致。

此外，本研究顯示觀察組中營養(yǎng)支持組的首次排氣、排便、下床和平均住院時(shí)間均明顯早于未行營養(yǎng)支持組，表明對(duì)于存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)前給予積極的營養(yǎng)支持干預(yù)能加速食管癌患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間，這也符合加速康復(fù)外科的理念[12]，同時(shí)營養(yǎng)支持組中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于未行營養(yǎng)支持組，表明術(shù)前給予積極的營養(yǎng)支持干預(yù)能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

綜上所述，對(duì)于食管癌患者術(shù)前應(yīng)給予營養(yǎng)評(píng)估，且推薦應(yīng)用NRS2002評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)于大于或等于3分患者，應(yīng)于術(shù)前給予充分的營養(yǎng)支持，能明顯改善患者的營養(yǎng)狀況及免疫功能，降低術(shù)后并發(fā)癥，加速康復(fù)。

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