三甲綜合醫院臨床護士化療藥物職業防護評價指標體系的構建

蔡雨清，王秀蘭

(1.江蘇省宿遷市第一人民醫院重癥醫學科 223800；2.寧夏醫科大學總醫院院辦，銀川 750004)

目前，醫護人員化療藥物職業暴露是全球突出性公共衛生問題之一。臨床護士由于職業關系，長期暴露于化療危險因素中，繼而通過呼吸道、皮膚等多種途徑被動吸收化療藥物從而有可能危及健康，稱之為化療職業暴露[1]。從1979年化療藥物職業危害首次被發現以來，其毒性、致畸性、致突性和致癌性也均已被證實[2]。文獻回顧發現，我國對該領域研究主要為現狀調查[3]，而對于化療職業防護質量評價指標體系的制訂和研究較少。本研究通過運用德爾菲(Delphi)法，結合行為運作管理理論(behavioral operations management，BOM)，初步構建三甲綜合醫院臨床護士化療藥物職業防護評價指標體系，為醫療機構在該領域的防護管理提供具有可操作性的評價工具。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1確立科研小組 小組成員包括1名副教授和3名護理專業碩士研究生，主要負責：(1)擬定評價指標體系理論框架；(2)確立咨詢專家遴選標準；(3)匯總反饋意見及數據分析；(4)確立化療職業防護評價指標體系。

1.1.2Delphi專家咨詢 本課題根據研究目的及指標條目[4]，確立專家入選標準：(1)在三甲綜合醫院或附屬院校工作；(2)具有至少中級職稱及本科學歷；(3)從事腫瘤、管理、教育或公共衛生工作年限大于或等于10年。最終選取了在自身研究領域具有一定學術權威的20名老師作為本研究的咨詢專家。

1.2方法

1.2.1構建評價指標體系 (1)擬定理論框架：結合專家訪談及前期調研，并參考相關化療職業防護規范和指南[5-6]，構建臨床護士化療職業防護理論框架(圖1)。 (2)形成專家咨詢表：第一部分為專家一般情況并介紹研究背景和目的。專家一般情況包括職稱、年齡、工作年限等，指標評分的判斷依據、對評價指標的熟悉程度(很熟悉1.00、熟悉0.80、了解0.60、不清楚0.40)及專家學術水平賦值(中級職稱0.70、副高職稱0.90、正高職稱1.00；判斷依據評分見表1)。第二部分為化療職業防護評價指標體系問卷，就各級指標的設置、命名、歸屬及重要性征求專家意見。

1.2.2專家咨詢 問卷以郵件和信件兩種方式送至專家，并在兩周內收回。專家采用Likert的評分法對各指標的重要性賦以1～5的分值(5很重要、4重要、3一般重要、2不重要、1很不重要)。

1.2.3指標評價 咨詢專家的積極系數通過咨詢表有效回收率表示，研究表明大于0.70說明專家參與和支持度好[7]；專家權威程度采用權威系數(Cr)來衡量，Cr>0.70說明權威性高[7]；肯德爾協調系數(w)用來評價專家意見的一致性，(w)值一般為0～1，離1越近說明專家對指標的重要性評價協調性好。

圖1 臨床護士化療職業防護理論框架

判斷依據大中小理論依據0．300．200．10實踐經驗0．450．350．20國內外參考資料0．200．150．10直觀感覺0．050．050．05

1.2.4指標的篩選標準 計算各級指標重要性的分和變異系數，選取重要性得分大于3.50分且變異系數小于0.20的指標[8]。

1.2.5信度(reliability)檢驗 信度可以反映問卷的精密度、穩定性和一致性，本研究采用α系數，測定評價指標體系的信度，一般認為α系數大于0.70為好[9]。

1.2.6確定指標權重 在第二輪專家咨詢中，利用優序圖建立矩陣關系確定各級指標的權重；采用多輸入加權優序圖，計算二級和三級指標組合權重[10]。

1.3統計學處理 建立專用數據庫進行數據錄入，采用SPSS17.0軟件進行統計分析，采用優序圖法計算各級指標的權重，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1專家一般情況 本研究共20名咨詢專家，均來自醫學院校及附屬醫院。其平均年齡為(44.75±6.11)歲，其中41～50歲占60.00%；碩士及以上學歷占40.00%；副高及以上職稱占80.00%；在自身專業領域工作時間大于15年者占80.00%。

2.2專家咨詢可靠性

2.2.1專家積極系數 第一輪發放咨詢表20份，回收20份，有效回收率為100.00%；第二輪，發放咨詢表20份，回收19份，有效回收率為95.00%；且每一輪均有多名專家提出意見，說明專家對本研究積極性高。

2.2.2專家Cr專家Cr為專家學術水平、咨詢內容判斷依據及熟悉程度平均值。第一輪專家Cr為0.875，第二輪為0.882。

2.2.3專家咨詢協調系數w是反應專家意見一致性重要指標，本研究兩輪專家意見w分別為0.208和0.214，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩輪專家咨詢w及檢驗結果

2.3專家咨詢結果

2.3.1第一輪咨詢結果 通過統計學數據分析，一級指標中專家對醫院和科室的安全氛圍的名稱提出異議，建議將其改為醫院和科室的安全管理；二級指標刪除1項(行政干預)，結合專家意見增加4項指標(服務設施、安全氛圍、防護效果評價、環境因素)；三級指標是對二級指標再次細化，針對其名稱的設置、歸屬和重要性，也進行了相應的增刪及修改(刪除指標10項，增加指標26項，修改指標16項)。

2.3.2第二輪咨詢結果 第二輪咨詢，專家針對一、二級指標未有異議，專家主要對三級指標進行了調整，刪除指標3項，修改調整及合并指標22項，增加指標0項。

2.4指標體系的信度檢驗 本研究兩輪專家咨詢中，各級指標間均α≥0.743，見表3。

表3 專家咨詢各級指標間的克朗巴哈系數

表4 臨床護士化療職業防護評價指標體系及其權重值

2.5評價指標體系及權重 三項一級指標權重分別為個體因素(A，0.425)、物品因素(B，0.300)、醫院及科室安全管理(C，0.275)，見表4。

2.6評價指標體系的確立 兩輪專家咨詢后，最終的三甲綜合醫院臨床護士化療藥物職業防護評價指標體系包括一級指標3項，二級指標12項，三級指標55項。

3 討 論

3.1專家咨詢的權威性、可靠性和完整性 Delphi法廣泛應用于護理研究工作中，其咨詢結果可靠性得到了廣泛的認可。本研究專家人數20名，來自于4個專業領域，保證了涵蓋領域廣泛性，能夠從多角度對新構建的評價指標體系提出建議。一般認為學術水平隨專家職稱和學歷的增高而增高[11]，本研究中專家的積極系數和Cr均較高，專家判斷依據主要來源于實踐經驗且其對各級指標重要性評價，在兩輪咨詢后意見逐漸趨于統一，第一、二輪Cr分別為0.875、0.882，說明專家權威性高咨詢結果可靠性強；第一、二輪w分別為0.208、0.214，說明專家意見協調程度好；兩輪專家咨詢中，各級指標間α≥0.743，表明指標體系信度較好。本研究以BOM為指導方向，從個體屬性和組織屬性兩方面出發構建評價體系，輔以三級指標結構使其內容更為具體和全面。新建的指標體系采取了定量和定性相結合的評價方式[12]，使其更具實用性，可作為醫院質控部門化療職業防護質量的自評工具。

3.2評價指標體系的權重分析 優序圖法是建立指標權重的有效方法，判斷過程中需要考慮程度的影響因素較少[13]。本研究通過Delphi與優序圖相結合的方法，盡可能降低了專家評價時主觀偏倚，保證了指標權重的科學性、合理性。本研究一級指標權重大小依次為：個體因素、物品因素、醫院及科室安全管理，這與我國目前腫瘤化療專科化發展方向相符合。(1)個體因素：結果顯示，預防化療職業暴露的關鍵在于護士個體內在因素。有效的防護行為是職業防護效果的具體表現，這對于降低護士化療職業暴露的發生率有著重要的意義。本研究結合BOM，將個體的行為和認知納入研究，從源頭開始對不安全行為進行因素分析，發現干預個體防護行為要從其防護意識方面著手，這與丁建玲等[14]的調查結果相符合，建議醫療機構應定期進行專科防護培訓，增強護士防護意識及動機，塑造個人防護行為。(2)物品因素：咨詢專家認為物品因素可以增強護士防護行為依從性，醫療機構通過持續的物品優化及不斷加大的硬件支持，為護士提供強有力的保障支持，有效地調動護士職業防護的積極性，從而明顯的改善職業防護不利的現狀。化療廢物品處理在二級指標的權重排名第三，符合我國目前有毒污物管理起步較晚，關注度不足的現狀，建議醫院應高度重視化療廢物管理，并嚴格按照國家標準處理防止二次污染。(3)醫院及科室安全管理：安全管理的完善可促進職業防護的發展，針對化療環境安全的重要性，目前還未得到足夠的重視。本課題將環境管理納入研究，且其下屬三級指標中環境監測和安全管理所占權重較大，可能與這兩項更多地取決于人的主動性相對容易完善。建議管理部門應盡快完善環境管理體系，科學安排布局并定期進行監測，通過不斷增強安全文化和職業環境，為提高護士化療職業防護提供有力保證。

3.3構建臨床護士化療職業防護指標評價體系的意義 化療職業防護是一項系統性工程，其評價指標體系的建立可以把目前我國對化療職業防護單維度現況調查，轉變為更具指導性和操作性的綜合評價，這將是今后我國衛生機構長期努力的方向。

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