靜脈腔內激光消融術在治療下肢靜脈曲張中的臨床應用

郭永川，帥磊淵，許建利

(重慶市江津區中心醫院普通外科 402260)

下肢靜脈曲張(varicose veins of lower extremity,VVLE)是臨床上常見的血管外科疾病，多數患者是因為交通靜脈瓣功能不全引起，致使下肢靜脈系統的血液回流障礙，靜脈腔內的壓力增高，淺靜脈逐漸擴張、迂曲成團[1-3]。本病多見于長期從事站立工作或者重體力勞動的人，有研究報道約有18%的男性和25%的女性有不同程度的VVLE[4-5]，臨床早期表現僅有患肢酸脹、乏力、沉重等癥狀，淺靜脈輕度擴張、顯露，后期可因靜脈淤血而引起色素沉著，在腳踝部并發經久不愈的頑固性潰瘍，并發下肢潰瘍[6-7]。目前手術治療下肢靜脈曲張的方法最常見的有靜脈腔內激光消融術(endovenous laser ablation,EVLA)[8]、射頻消融[9]及傳統大隱靜脈高位結扎與剝脫術[10]，本院EVLA術已開展多年，收治過許多下肢靜脈曲張的患者，作者收集行EVLA手術治療VVLE的患者資料，通過統計學方法，與傳統手術的療效進行對比，探討EVLA術在治療VVLE中的優勢，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年7月至2015年7月在本院手術治療的143例VVLE的患者資料，其中，EVLA治療74例(EVLA組)，常規手術治療69例(對照組)。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1手術方式 EVLA組患者采用EVLA手術，均取仰臥位，采用局部麻醉、硬膜外麻醉或者全身麻醉，常規消毒、鋪巾，在股動脈搏動內側，腹股溝韌帶下方，大腿根部橫行皺紋處，順著皮紋做個1～2 cm長的橫行小切口，鈍性分離皮膚及皮下組織，在卵圓窩處找到大隱靜脈，確認大隱靜脈后，游離大隱靜脈，將近心端大隱靜脈用4號線雙重結扎，遠心端用血管鉗夾閉。在內踝上方1～2 cm處用18 G套管針穿刺大隱靜脈，穿刺成功后，拔出細針，將0.035英寸的超滑導絲經套管緩慢送入大隱靜脈，成功后取出套管，將導絲套管沿導絲緩慢放入大隱靜脈，經套管插入5 F多用途管至大隱靜脈根部結扎處，緩慢抽出導絲，置入光纖，打開激光治療儀，在紅光指示下，將光纖送至距導管末端1 cm處，結扎大隱靜脈殘端，設定激光治療儀發射功率12 W，每個脈沖時間為1 s，間隔1 s，開始激光治療，激光治療的同時，逐漸向后撤光纖，直至手術治療完畢，術后患者用彈力繃帶進行加壓包扎或者穿彈力襪，常規抗感染及抗凝治療，注意患者是否有并發癥的發生。如果曲張靜脈曲張嚴重，導絲或者光纖插入困難的患者，可以選擇多點穿刺進行治療。

對照組患者采用傳統手術方法治療，即大隱靜脈高位結扎與剝脫術。患者臥位及麻醉等與EVLA組相同，順著皮紋做個8 cm左右長的橫行切口，鈍性分離皮膚及皮下組織，在卵圓窩處找到大隱靜脈，確認大隱靜脈后，游離大隱靜脈，近心端用4號線雙重結扎，遠心端用止血鉗暫時夾閉等待剝離。將大隱靜脈遠端用蚊式鉗鉗夾牽開管口，插入靜脈剝離器，將剝離器向小腿方向慢慢推進直至內踝上方2 cm處，在該處橫向切2～3 cm的切口，分離大隱靜脈，用4號線雙重結扎遠心端，近心端則結扎在剝離器上，向上緩慢拉剝離器，將大隱靜脈抽出，縫合傷口，術后彈力繃帶加壓包扎或者穿彈力襪，常規抗感染抗凝治療，密切觀察患者術后情況。手術要小心細致，嚴防損傷其他大神經和大血管；術中注意結扎交通支，防止皮下淤血；若曲張靜脈迂曲嚴重，不能順利插入剝離器時，不必勉強一次抽出，可多作小切口，在皮下分段分離、結扎、切除曲張靜脈團。

1.2.2觀測指標 術中記錄兩組手術時間、術中出血及切口長度等。記錄術后兩組患者的住院時間、并發癥的發生情況及隨訪患者術后復發情況。術后常見并發癥包括切口感染、皮下血腫、靜脈炎性反應、靜脈血栓及肢體麻木等[11-13]。

2 結 果

2.1兩組患者手術相關指標比較 EVLA組的手術時間(單側患肢)及術中出血明顯少于對照組(P<0.05)；EVLA組手術切口長度明顯短于對照組(P<0.05)；兩組患者術后6、12個月內靜脈曲張的復發率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較

2.2兩組患者術后并發癥比較 EVLA組術后出現切口感染、皮下血腫、靜脈炎性反應、肢體麻木及靜脈血栓共計19例(25.7%)；對照組出現切口感染、皮下血腫、靜脈炎反應、肢體麻木、靜脈血栓及肺栓塞共計51例(73.9%)。兩組患者術后并發癥比較差異有統計學意義(χ2=33.248，P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生情況[n(%)]

a：P<0.05，與EVLA組比較

3 討 論

VVLE是臨床上常見的血管外科疾病，如果不積極治療，疾病進一步發展可能就會形成持久性潰瘍、壞疽或者靜脈血栓等，因此早發現、早治療是本病治療的關鍵[14]。目前，治療VVLE的方法多種多樣，有保守治療，包括糾正不良生活飲食習慣，比如改掉長期手淫、久坐、久站、酗酒吸煙及過度性生活等[4-5]，此外，有硬化劑治療[15]，納米治療。手術治療主要包括EVLA新療法、射頻消融及傳統的大隱靜脈高位結扎與剝脫術。由于中醫治療及保守治療效果慢，硬化劑療法效果差，納米治療還處于試驗階段，因此，目前臨床上應用最多的還是EVLA治療、射頻消融治療及傳統手術治療。

EVLA是由美國血管外科醫生于1997年首次應用，目前EVLA已經廣泛應用于臨床。EVLA主要適用于大隱靜脈瓣功能不全的患者，也適用于硬化劑治療失敗或者對硬化劑過敏的患者。如果患者合并有嚴重的靜脈瓣功能不全伴大隱靜脈反流擴張，必要時應進行EVLA聯合大隱靜脈高位結扎和部分靜脈切除術[16]。對于大隱靜脈功能不全合并雙支、畸形的患者也適用于EVLA治療。EVLA的禁忌證：(1)妊娠期患者；(2)行動有障礙的患者；(3)下肢有深靜脈血栓的患者；(4)血栓性淺靜脈炎急性期或者患肢伴有嚴重感染的患者等[1-3]。VENERMO等[17]對214例行外科手術治療的VVLE患者進行了統計學研究，其中行傳統外科手術的患者65例，行EVLA的患者73例，行超聲引導下泡沫硬化劑(ultrasound-guided foam sclerotherapy，UGFS)治療的患者76例，該研究發現，EVLA可以明顯減輕患者術后疼痛，縮短住院時間(P<0.05)，但是EVLA和常規手術并不能減輕患者大隱靜脈閉塞率，相反UGFS治療可以明顯減輕患者1年后大隱靜脈閉塞率。BRITTENDEN等[18]對798例手術治療VVLE的患者進行隨機對照研究，其中，行UGFS治療的患者292例，行傳統外科手術治療的患者294例，行EVLA治療的患者212例。研究結果顯示，EVLA組患者恢復時間更快，并發癥發生率更低(EVLA組1%vs. UGFS組7%vs. 常規手術組8%,P<0.01)，3種治療方式在靜脈臨床嚴重程度評分(VCSS)上差異無統計學意義(P>0.05)。

本研究將傳統手術和EVLA術治療VVLE的療效進行了多方面的分析，旨在更全面分析EVLA術的臨床應用價值。與傳統手術治療VVLE相比，EVLA術治療VVLE具有手術時間更短、術中出血更少、住院時間短及術后并發癥發生率更少且傷口更為美觀等特點。但在6、12個月內復發率比較，兩種手術方式差異無統計學意義(P>0.05)。該研究結果提示與傳統手術相比，EVLA術治療VVLE可以降低術中、術后風險及并發癥，但是不能提高患者的近期療效。實際上，在臨床工作中，很多時候不是單純地用EVLA術或者傳統外科手術治療VVLE，而是EVLA聯合高位結扎大隱靜脈進行綜合的治療，本研究不足之處在于未將這類患者納入研究對象。EVLA聯合高位結扎大隱靜脈治療VVLE時，很多時候不需要剝離擴張靜脈，因此對患者的損傷較小，術后并發癥少，住院時間也比傳統手術短。可見，無論是單純的EVLA術還是EVLA聯合高位結扎大隱靜脈治療VVLE，均有良好的臨床應用價值。

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