羊水Ⅲ度糞染MAS新生兒臍動脈血氣、新生兒血清炎癥因子的變化及其意義

聶 華，陳 峪，劉麗平

(華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院/武漢市婦幼保健院婦產科 430016)

糞染胎糞吸入綜合征(meconium aspiration syndrome，MAS)是臨床上較為常見的新生兒疾病，相關研究顯示MAS的發病率可達6%以上，且近年來呈現出了明顯地上升趨勢[1]。臨床上MAS的發生、發展，可以導致新生兒重癥肺炎等的發生，臨床預后不佳[2]。對于MAS患兒病情的評估或者臨床預后的預測具有重要的意義，其能夠早期指導MAS的干預，改善臨床轉歸。血清學指標的檢測較為經濟、方便，短期內可反復測量，已廣泛應用于呼吸系統或者新生兒疾病的診斷或者預后評估過程中。本研究選取2014年1月至2015年12月在本院產科因羊水Ⅲ度糞染發生MAS的新生兒60例，探討了血清學指標如腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor alfa，TNF-α)、血小板活化因子(platelet activating factor,PAF)等的表達，揭示了其與MAS病情的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2015年12月在本院產科因羊水Ⅲ度糞染發生MAS的新生兒60例(MAS組)、同期60例羊水清亮健康新生兒作為對照組。MAS組中，產婦年齡22～37歲，平均(26.9±3.8)歲，分娩孕周37～42 周，平均(39.1±1.3)周，產次(1.2±0.5)次，分娩方式：陰道分娩39例、剖宮產21例，新生兒男32例、女28例，體質量(3 211.2±221.9)g。對照組60例，產婦年齡22～37歲，平均(27.3±4.0)歲，分娩孕周37～42 周，平均(38.7±1.5)周，產次(1.2±0.6)次，分娩方式：陰道分娩40例、剖宮產20例，新生兒男30例、女30例，體質量(3 240.9±231.8)g。兩組產婦、新生兒的各項資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究通過醫院倫理委員會批準通過。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準 (1)羊水Ⅲ度糞染MAS新生兒診斷參考中華醫學會婦產科學分會制定的診斷標準[3]；(2)產婦年齡22～37歲；(3)均為單胎、頭位、足月分娩；(4)產婦及其家屬簽署知情同意書。

1.2.2排除標準 (1)合并妊娠高血壓、妊娠糖尿病、妊娠期感染；(2)多胎妊娠、早產；(3)重度窒息新生兒；(4)新生兒采取通氣治療。

1.3MAS新生兒病情分級標準 輕度MAS組39例，臨床表現主要為新生兒發紺、氣促、鼻翼煽動、總體上病情較輕，一般出生后1～2周恢復正常，主要包括普通型和無癥狀型；重度MAS組21例，新生兒表現為明顯的呼吸困難、可伴有Ⅱ型呼吸衰竭，動脈血pH<7.20、動脈血氧分壓(PaO2)<50 mm Hg、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>70 mm Hg，患兒需要進行機械通氣，可伴有肺動脈高壓。

1.4觀察指標及檢測方法 檢測并比較各組臍動脈血氣指標：pH、PaCO2、剩余堿(BE)，出生后第1、3、7天血氣炎癥因子：白細胞介素-1β(IL-1β)、白細胞介素-8(IL-8)、TNF-α、PAF。

清晨采集空腹靜脈血，按照10 000 r/min的離心速度進行離心分離血清，-20 ℃保存待測，采集標本后1周內檢測IL-1β、IL-8、TNF-α、PAF，采用瑞士羅氏全自動生化分析儀E170模塊進行檢測，檢測試劑盒購自上海泰康生物科技有限公司，具體檢測方法參照試劑盒說明書，試劑盒內配有質控血清或質控標準品，所有操作嚴格按照操作說明完成。

2 結 果

2.1兩組臍動脈血氣分析 MAS組新生兒臍動脈血的PaCO2高于對照組，pH、BE低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臍動脈血氣分析

表2 兩組新生兒出生后不同時間的靜脈血血清炎癥因子分析

*：P<0.05，與對照組同一時間點比較；#：P<0.05與產后第1天比較

表3 不同病情程度MAS組新生兒出生后不同時間的靜脈血血清炎癥因子比較

*：P<0.05，與重度組同一時間點比較

2.2兩組新生兒出生后不同時間的靜脈血血清炎癥因子分析 產后第1、3、7天，MAS組新生兒血清IL-1β、IL-8、TNF-α、PAF水平均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；MAS組新生兒產后第1、3、7天血清IL-1β、IL-8、TNF-α、PAF水平呈現出逐漸降低的趨勢。見表2。

2.3不同病情程度MAS組新生兒出生后不同時間的靜脈血血清炎癥因子分析 輕度MAS組產后第1、3、7天血清IL-1β、IL-8、TNF-α、PAF水平均低于重度組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

3 討 論

羊水污染、宮腔感染等，均可以促進MAS的發生、發展，特別是在羊水Ⅲ度污染的孕產婦中，MAS的發病率更高，可較普通對照人群上升3～4倍[4]。臨床上MAS的發生，可以導致新生兒呼吸窘迫綜合征、感染性肺炎或者感染性休克等的發生，臨床預后不佳。一項匯集了82例樣本量的MAS臨床治療的回顧性分析顯示，現階段臨床上通過吸氧、抗感染或者補液等對癥支持治療MAS的臨床總體有效率仍然不足35%，治療具有明顯的局限性[3，5]，而通過對于MAS發病過程中相關生物學機制的研究，可以為臨床上MAS的綜合性臨床治療或者遠期臨床預后的評估提供一定的參考，為MAS的治療提供生物學理論依據。

PAF在感染等誘因存在的情況下，可以通過加劇下游單核細胞、巨噬細胞等對于肺泡上皮組織的損傷，進而促進MAS患者肺部病情的進展，促進肺不張或者呼吸窘迫綜合征等的發生[6-7]。同時PAF的上升，可以進一步誘導細胞炎癥因子如IL-1β、IL-8等的富集，進而加劇氧化應激炎癥損傷。TNF-α末端含有的多重羧基重復結構，可以通過結合IL-1β、IL-8的糖蛋白區域，進而增強細胞炎癥因子的致病活性，并加劇組織損傷[8-9]。已有部分研究探討了IL-1β、IL-8、PAF等細胞炎癥因子在MAS中的異常表達，并認為高表達的IL-1β、IL-8等可以促進病情進展[10-11]，但缺乏與不同時間節點或者不同病情嚴重程度的相關分析，此為本研究的創新性所在。

本研究結果發現，MAS組臍動脈血的PaCO2較高，pH下降較為明顯，存在明顯的缺氧及高碳酸血癥的表現，pH的下降主要考慮與下列因素有關：(1)MAS患兒其體內的代謝性酸中毒表現較為明顯，過度的乳酸或者磷酸類代謝產物的蓄積，導致pH值的下降：(2)MAS患兒缺氧情況下的無氧糖酵解過程，促進了pH值的下降。而BE的進一步下降提示了患兒機體存在一定的代謝性酸中毒，MAS患兒由于肺部肺泡組織的損傷、通氣血流比值的紊亂等，造成了酸堿代謝平衡的紊亂。陳載鑫等[12]通過回顧性分析了93例臨床資料，發現在MAS組新生兒中，臍動脈血的PaCO2可分別上升15%以上，明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，且患者的病情越嚴重，臍動脈血的pH、PaCO2等的變化越明顯，這與本研究的結論較為一致。MAS組新生兒IL-1β、IL-8、TNF-α、PAF等指標隨著在產后7 d內呈現出了明顯地下降趨勢，但第1、3、7 天等時刻的相關指標仍然明顯高于對照組，提示MAS組患兒血中IL-1β、IL-8、TNF-α、PAF等的表達可能參與了病情的進展過程中，IL-1β、IL-8等上升，可以促進肺泡上皮Ⅲ型細胞的功能損傷，導致肺泡表面活性物質的釋放不足，同時PAF等指標的上升，可以通過促進巨噬細胞對于肺泡上皮的浸潤，進而進一步促進MAS病情的發展[13]。但張金霞等[14]研究中并未發現IL-8在MAS產后中的異常表達，這與本研究的結論并不完全一致，考慮到樣本量的選擇、檢測試劑盒的不同及隨訪時間的差異等，均可能導致了最終結論的不同。而在重度MAS組患兒中，IL-1β、IL-8、TNF-α、PAF等指標的上升程度更明顯，提示了細胞炎癥因子指標與MAS病情嚴重程度間存在一定的相關關系。

綜上所述，IL-1β、IL-8、TNF-α、PAF等指標在MAS患兒血中異常表達，同時相關指標的變化與MAS患兒病情的嚴重程度間存在一定的關系。但本研究的局限性在于對IL-1β、IL-8、TNF-α、PAF等指標的診斷學價值探討不足。

[1]DE LUCA D，TINGAY D G，VAN KAAM A，et al.Hypothermia and meconium aspiration syndrome:international multicenter retrospective cohort study[J].Am J Respir Crit Care Med，2016，194(3):381-384.

[2]張金華．經鼻持續氣道正壓通氣對胎糞吸入綜合征合并呼吸衰竭新生兒血清炎癥因子的影響[J]．現代醫學，2016，24(1)：114-117．

[3]夏耀方，楊婭麗，崔澤，等．肺表面活性物質對胎糞吸入綜合征患兒氧合功能及血小板源性生長因子的影響[J]．中華圍產醫學雜志，2011，14(10)：630-632．

[4]劉敬，曹海英，陳水文，等．肺臟超聲診斷新生兒胎糞吸入綜合征[J]．中華實用兒科臨床雜志，2016，31(16)：1227-1230．

[5]蔡成，呂勤，吳軍華．高頻振蕩通氣聯合肺表面活性物質治療新生兒胎糞吸入綜合征的效果[J]．中華圍產醫學雜志，2012，15(6)：353-357．

[6]王藝，王新華，雷瑞瑞，等．一氧化氮吸入治療新生兒胎糞吸入綜合征療效觀察及對炎癥反應的影響[J]．中國傷殘醫學，2015，23(13)：138-139．

[7]姬明麗，王煜霞，劉有才，等．胎糞吸入幼兔外周血及支氣管肺泡灌洗液中腫瘤壞死因子-α的表達[J]．實用兒科臨床雜志，2011，26(9)：694-695．

[8]HENN R，FIORI M，FIORI H，et al.Surfactant with and without bronchoalveolar lavage in an experimental model of meconium aspiration syndrome[J].J Perinat Med，2016，44(6):685-689.

[9]NATARAJAN K，SANKAR J，JAIN K，et al.Surfactant therapy and antibiotics in neonates with meconium aspiration syndrome:a systematic review and meta-analysis[J].J Perinatol，2016，36(Suppl 1):S49-S54.

[10]郭曉輝，張海鷹，蘇放明，等．血氣分析對羊水Ⅲ度糞染新生兒胎糞吸入綜合征的預測價值[J]．實用婦產科雜志，2014，30(1)：71-73．

[11]馮藝，熊濤，屈藝，等．重癥胎糞吸入綜合征新生兒危險因素及并發癥[J]．中華實用兒科臨床雜志，2013，28(2)：89-91．

[12]陳載鑫，何丹，羅紅英，等．胎糞吸入綜合征患兒臍血血氣分析測定的意義[J]．現代診斷與治療，2015，32(11)：2542-2543．

[13]TURHAN A H,ATICI A,MUSLU N，et al.Erythropoietin may attenuate lung inflammation in a rat model of meconium aspiration syndrome[J].Exp Lung Res，2016，42(4):199-204.

[14]張金霞，瞿爾力．臍橈動脈血氣分析對羊水Ⅲ度糞染新生兒MAS的預測價值探析[J]．中國婦幼健康研究，2015，26(6)：1213-1215．