他克莫司聯(lián)合保真湯加減治療難治性腎病綜合征的療效探討

張書鋒，劉翠華，劉鈞菲，李玉柳，厲洪江

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院腎臟風(fēng)濕科 450018)

難治性腎病綜合征(refractory nephritic syndrome，RNS)是原發(fā)性腎病綜合征的一種特殊類型，環(huán)磷酰胺是目前西醫(yī)治療RNS的首選方案之一，然而該療法整體療效較低、不良反應(yīng)較大，且復(fù)發(fā)率較高，故難達(dá)到預(yù)期效果[1]。文獻(xiàn)[2]報(bào)道他克莫司較環(huán)磷酰胺能提高RNS患兒的緩解率，治療6個(gè)月時(shí)患兒的總緩解率顯著提高，他克莫司治療RNS的有效性優(yōu)于環(huán)磷酰胺。越來越多的研究顯示，中醫(yī)藥可改善RNS患兒的臨床癥狀，減輕藥物不良反應(yīng)及延緩腎衰竭等作用[3]。在西醫(yī)基礎(chǔ)上應(yīng)用中藥干預(yù)可顯著改善患兒的癥狀體征，提高臨床療效，且能夠減少單純西藥所致的不良反應(yīng)[4]。保真湯為《證治準(zhǔn)繩》古方，具有脾腎雙補(bǔ)、補(bǔ)氣益陰、利濕退熱等作用，既往研究報(bào)道保真湯治療腎病綜合征能夠改善患兒的蛋白尿和浮腫癥狀，增加血清蛋白水平[5]。本組研究經(jīng)悉心辨證納入RNS脾腎陽虛證患兒，旨在進(jìn)一步評(píng)估他克莫司聯(lián)合保真湯加減的中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)化治療方案的有效性和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年7月至2016年12月在本院就診的RNS患兒104例，分為對(duì)照組(52例)和治療組(52例)，期間對(duì)照組轉(zhuǎn)院2例和資料遺失1例共完成研究49例，治療組查出腫瘤1例和中途退出1例共完成50例。對(duì)照組(49例)：男29例，女20例；年齡5～13歲，平均(9.2±1.5)歲；病程1.0～2.3年，平均(1.3±0.2)年；初診24 h尿蛋白3.5～17.9 g，平均6.9 g；血清清蛋白18.95～34.06 g/L，平均26.88 g/L；伴高血壓者7例；病理類型：微小病變腎病8例，局灶節(jié)段性腎小球硬化癥12例，膜性腎病10例，膜增生性腎小球腎炎4例，系膜增生性腎炎15例。治療組(50例)：男31例，女19例；年齡4～14歲，平均(9.3±1.5)歲；病程1.2～2.4年，平均(1.3±0.2)年；初診24 h尿蛋白3.4～18.2 g，平均6.9 g；血清清蛋白18.98～33.97 g/L，平均26.76 g/L；伴高血壓者9例；病理類型：微小病變腎病9例，局灶節(jié)段性腎小球硬化癥10例，膜性腎病11例，膜增生性腎小球腎炎3例，系膜增生性腎炎17例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(20140312)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1RNS診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)全球腎臟病預(yù)后生存質(zhì)量(KDIGO)指南[6]。患兒初始激素干預(yù)有效但復(fù)發(fā)后再次治療無效，或標(biāo)準(zhǔn)劑量(1 mg·kg-1·d-1)激素干預(yù)8～12周后無改善效果；腎小球?yàn)V過率大于或等于60 mL·min-1·1.73 m-2。

1.2.2脾腎陽虛證診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南西醫(yī)疾病部分》[7]。主癥：面色白光白，遍體浮腫，形寒肢冷，甚則并發(fā)腹水、胸水，胸悶，大便溏薄，小便短少，舌淡體胖，苔薄膩或白膩，脈沉細(xì)滑。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合難治性腎病綜合征診斷患兒；(2)符合中醫(yī)脾腎陽虛證診斷患兒；(3)年齡5～15歲；(4)近期未服用中藥患兒；(5)患兒家屬簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) (1)過敏體質(zhì)患兒；(2)依從性差患兒；(3)繼發(fā)性腎病綜合征患兒；(4)伴心、肺、肝及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病患兒。

1.5治療方法 基礎(chǔ)治療：采用優(yōu)質(zhì)限蛋白、低脂、低鹽飲食，并根據(jù)病情予以控制血壓、抗凝、利尿、維持水電解質(zhì)平衡及抗感染等對(duì)癥干預(yù)，對(duì)于血清清蛋白低于20 g/L者加用低分子肝素。對(duì)照組采用環(huán)磷酰胺(山西普德藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093032)治療，10 mg·kg-1·d-1，用0.9%生理鹽水100 mL稀釋后靜脈滴注，2次/周，累計(jì)劑量小于150 mg/kg。治療組采取他克莫司(stellas Ireland Co.,Ltd，國(guó)藥準(zhǔn)字J20090142A)治療，初始劑量為0.05～0.10 mg·kg-1·d-1，血藥濃度維持在5～10 ng/mL；保真湯加減治療，中藥組成：附子9 g，干姜15 g，黃芪15 g，白術(shù)12 g，甘草9 g，茯苓12 g，當(dāng)歸10 g，生地12 g，黨參15 g，芡實(shí)10 g，山藥12 g，白芍9 g，石葦9 g，黃柏10 g，蓮子肉12 g，薏苡仁10 g，大薊10 g，澤瀉12 g；每天1劑，水煎服，每天2次。療程：兩組連續(xù)治療3個(gè)月。

1.6觀察指標(biāo) (1)應(yīng)用生化分析儀于治療前后測(cè)定血漿清蛋白、24 h尿蛋白定量、三酰甘油及總膽固醇水平；(2)癥狀評(píng)分。依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]擬定。對(duì)面色白光白、浮腫、形寒肢冷、腹水、胸水及大便溏薄按癥狀分級(jí)評(píng)分：正常(0分)、輕度(1分)、中度(2分)及重度(4分)，于治療前后評(píng)定；(3)不良反應(yīng)。觀察療程中兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，比較發(fā)生率；(4)兩組TLR 7mRNA檢測(cè)。采取實(shí)時(shí)熒光定量PCR法測(cè)定外周血TLR7 mRNA，抽取靜脈血4 mL，置于肝素抗凝管，應(yīng)用TRIzol試劑提取總RNA，嚴(yán)格按試劑說明書反轉(zhuǎn)錄合成cDNA，-80 ℃保存?zhèn)溆茫籘LR7引物：上游5′-TCT TCA ACC AGA CCT CTA CAT TCC-3′，下游5 ′-GGA ACA TCC AGA GTG ACA TCA CA-3′，擴(kuò)增片段長(zhǎng)度為110 bp；β-actin：上游5′-CCG CCA TGT AGG TCG CTA T-3′，下游5′-TGA CAC GCC ATC ACC AG-3′；PCR采取25 μL 反應(yīng)體系，其中上下游各1.00 μL、Taq 酶0.35 μL、熒光染料0.55 μL、cDNA 1.50 μL、dNTPs 1.50 μL；擴(kuò)增條件：95 ℃預(yù)變性2 min，95 ℃變性20 s，60 ℃退火20 s，72 ℃延伸20 s，共40個(gè)循環(huán)；TLR 7mRNA值為目的基因與內(nèi)參照基因的比值；(5)兩組血清中核因子(NF)-κB、腫瘤壞死因子(TNF)-α和白細(xì)胞介素(IL)-6水平。采取酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)于治療前后測(cè)定。

1.7療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]評(píng)定。痊愈：血清蛋白大于或等于35 g/L，尿蛋白定量持續(xù)小于或等于0.2 g/24 h，癥狀評(píng)分降低大于或等于90%，三酰甘油和血總膽固醇基本正常。顯效：血清蛋白在30～35 g/L，尿蛋白定量小于1 g/24 h，癥狀評(píng)分下降大于或等于60%。改善：血清蛋白有所好轉(zhuǎn)，尿蛋白定量小于3 g/24 h，癥狀積分下降大于或等于30%。無效：尿蛋白、血清蛋白未見顯著好轉(zhuǎn)，癥狀積分下降小于30%。總有效率=(臨床痊愈+顯效+改善)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組血漿清蛋白、24 h尿蛋白定量、三酰甘油和總膽固醇水平比較 兩組治療后血漿清蛋白水平顯著提高，24 h尿蛋白定量、三酰甘油、總膽固醇水平明顯下降(P<0.01)。治療組治療后血漿清蛋白水平明顯高于對(duì)照組，24 h尿蛋白定量、三酰甘油、總膽固醇水平明顯少于對(duì)照組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組血漿清蛋白、24 h尿蛋白定量、三酰甘油總膽固醇水平比較

*：P<0.01，與本組治療前比較；#：P<0.01，與對(duì)照組治療后比較

表2 兩組癥狀評(píng)分比較分)

*：P<0.01，與本組治療前比較；#：P<0.01，與對(duì)照組治療后比較

2.2兩組癥狀評(píng)分比較 兩組治療后面色白光白等癥狀評(píng)分均明顯減少(P<0.01)。治療組治療后面色白光白等癥狀評(píng)分明顯少于對(duì)照組(P<0.01)，見表2。

2.3兩組療效比較 治療組總有效率為94.00%明顯優(yōu)于對(duì)照組的77.55%(P<0.05)，見表3。

表3 兩組療效比較

*：P<0.01與治療組比較

2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生比較 治療組不良反應(yīng)發(fā)生率16.00%，明顯低于對(duì)照組的40.82%(P<0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生比較

*：P<0.05，與治療組比較

2.5兩組TLR7 mRNA和血清NF-κB、TNF-α、IL-6水平比較 治療后兩組TLR7 mRNA和血清NF-κB、TNF-α、IL-6水平顯著降低(P<0.01)。治療組治療后TLR7 mRNA和血清NF-κB、TNF-α、IL-6水平顯著少于對(duì)照組(P<0.01),見表5。

表5 兩組TLR 7mRNA和血清NF-κB、TNF-α、IL-6水平比較

*：P<0.01，與本組治療前比較；#：P<0.01，與對(duì)照組治療后比較

3 討 論

環(huán)磷酰胺是RNS的一線經(jīng)典藥物治療方案，被廣泛應(yīng)用于臨床治療和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。而他克莫司可替代環(huán)磷酰胺，且用于RNS患兒有效性高于環(huán)磷酰胺[2]。文獻(xiàn)[9]報(bào)道他克莫司對(duì)RNS的短期療效好，但隨著時(shí)間延長(zhǎng)他克莫司會(huì)出現(xiàn)藥物療效下降和伴嚴(yán)重不良反應(yīng)，患兒的耐受性明顯降低。因此，針對(duì)RNS的治療，如何解決上述問題，本研究將中藥復(fù)方聯(lián)合他克莫司與環(huán)磷酰胺對(duì)比，可以獲得較代表性的數(shù)據(jù)。

RNS屬中醫(yī)學(xué)“虛損”“尿濁”等范疇。關(guān)于RNS的病機(jī)雖眾說紛紜，然而脈證相參，分析其病理，脾腎兩虛、濕濁潴留是該病基本病理。蓋脾主運(yùn)化，作用于精微的攝取與水液的輸布；腎司開闔，作用于精氣的藏蓄與濕濁的排泄。《病機(jī)沙篆》記載：“夫人之虛…而獨(dú)舉脾腎者，水為天一之元，土為萬物之母，二臟安和，諸經(jīng)各治”。《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。《水熱穴論》亦云：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚也而從其類也”。太陰虛則運(yùn)化無權(quán)，難以攝取精微，又難以輸布水液；少陰虛則開闔失常，未能固攝精氣，又未能排泄?jié)駶帷Ｇ宀簧鴿岵唤担瑵u致血清清蛋白偏低、膽固醇反高，尿蛋白大量喪失。因知RNS的浮腫乏力等癥，確與脾腎同病、濕濁中困有關(guān)。然“無陰則陽無以化，無陽則陰無以生”，且濕濁易從熱化。故治法宜以脾腎虛損為要，氣陰兼顧，濕熱兩清。

保真湯出自《證治準(zhǔn)繩》，基于RNS病理的正確認(rèn)識(shí)和前期研究而提出來的，并根據(jù)脾腎陽虛證進(jìn)行了加減應(yīng)用。方中附子溫腎助陽兼暖脾土，附子善溫腎陽而助氣化以行水，干姜偏于溫脾陽助運(yùn)化以制水；黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓補(bǔ)氣健脾，茯苓利水滲濕使水邪從小便去，白術(shù)健脾燥濕以促進(jìn)脾陽健運(yùn)；白芍防附子燥熱傷陰，利于久服緩治；當(dāng)歸、生地滋陰補(bǔ)血；蓮子肉、芡實(shí)、山藥平補(bǔ)脾腎；薏苡仁、石葦、大薊、黃柏、澤瀉清化濕熱；甘草益氣健脾、協(xié)調(diào)全方；該方脾腎雙補(bǔ)，補(bǔ)氣益陰，利濕退熱，切中本病病理。

本研究結(jié)果顯示，作為中藥復(fù)方保真湯聯(lián)合他克莫司治療RNS脾腎陽虛證，在改善臨床癥狀體征(面色白光白、浮腫、形寒肢冷、腹水、胸水及大便溏薄)、提高血漿清蛋白和降低24 h尿蛋白定量、三酰甘油、總膽固醇水平方面均優(yōu)于對(duì)照組的強(qiáng)的松聯(lián)合環(huán)磷酰胺方案；治療3個(gè)月后，對(duì)照組的總有效率為94.00%，也明顯高于對(duì)照組的77.55%；同時(shí)，治療組不良反應(yīng)更小，患兒依從性良好。因此，中藥復(fù)方保真湯加減聯(lián)合經(jīng)典西藥是治療RNS的有效方案。

濕濁潴留是腎病綜合征的基本病理，水濕也可進(jìn)一步傷陽、化熱，使?jié)駸嵝纬桑苿?dòng)疾病發(fā)展的主要病理環(huán)節(jié)，水濕郁久必生濕熱，或腎病日久，陽損及陰，使真陰虧虛，虛熱內(nèi)生，熱與濕互結(jié)而成濕熱，濕熱不僅是腎病綜合征的重要病因，也是引起腎病綜合征復(fù)發(fā)、加重及難治的主因[10]。研究發(fā)現(xiàn)，濕熱因素干預(yù)可上調(diào)TLR-7介導(dǎo)信號(hào)因子，尤其是下游信號(hào)因子NF-κB，通過激發(fā)Toll-7-NF-κB信號(hào)通路加重濕熱致病程度[11]。文獻(xiàn)[12-13]報(bào)道稱TLR7通過髓樣分化因子/NF-κB通路進(jìn)行信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，提高促炎細(xì)胞因子如TNF-α和IL-6表達(dá)，啟動(dòng)適應(yīng)性免疫應(yīng)答，參與許多腎臟疾病的形成，免疫組織化學(xué)法也顯示TLR7在腎病綜合征患兒的腎組織中表達(dá)明顯增多，且其表達(dá)程度與腎病綜合征的病理類型相關(guān)。其他研究發(fā)現(xiàn)，TLR7-NF-κB通路激活可上調(diào)TNF-α和IL-6的表達(dá)，這些炎性因子可促進(jìn)腎組織的炎癥和損傷，加重RNS病理過程[14-16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組治療后TLR 7mRNA和血清NF-κB、TNF-α、IL-6水平顯著少于對(duì)照組(P<0.01)。說明他克莫司聯(lián)合保真湯加減可能通過抑制TLR7-NF-κB通路，下調(diào) TNF-α和IL-6水平，達(dá)到治療效果。

他克莫司聯(lián)合保真湯加減治療RNS脾腎陽虛證有效、安全，治療方案可通過改變上述通路及其細(xì)胞因子水平而發(fā)揮作用。本研究不足之處在于：試驗(yàn)設(shè)計(jì)缺乏陽性藥物對(duì)照組，沒有運(yùn)用分子生物學(xué)等方法探究上述通路在RNS中的作用及本治療方案的效果，此外本研究納入的病例量相對(duì)較小，對(duì)結(jié)果可能產(chǎn)生一定偏倚。因此，隨機(jī)、對(duì)照、雙盲、多中心的臨床試驗(yàn)來評(píng)價(jià)他克莫司聯(lián)合保真湯加減的療效和安全性十分必要。

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