新疆地區維吾爾族與漢族惡性腫瘤并發靜脈血栓栓塞患者399例臨床分析

曹國磊，吐爾遜江，唐 樂，滕 菲，劉熠雯，馬榮輝，佟玉珊，羅 琴

(新疆醫科大學附屬腫瘤醫院綜合內科一病區，烏魯木齊 830011)

靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)是惡性腫瘤發展自然病程及抗腫瘤治療過程中的常見并發癥，包括深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，是惡性腫瘤患者死亡的第二大原因[1]。為了提高對惡性腫瘤并發VTE風險的認識，探討惡性腫瘤并發靜脈血栓防治措施，本研究回顧性分析了近5年本院收治的399例惡性腫瘤并發VTE患者的臨床特征，其中對漢族與維吾爾族患者進行對比分析，旨在提高惡性腫瘤并發VTE的診治意識，并為其防治工作起到一定的指導作用。

1 資料與方法

1．1一般資料 選擇2010年1月至2015年1月本院收治的399例惡性腫瘤并發VTE患者作為研究對象。其中男113例，女286例，年齡24～82歲，平均(55.65±12.16)歲。

1.2資料采集 記錄患者姓名、性別、族別、年齡、體溫、血壓、心率，并分類記錄患者原發腫瘤部位、腫瘤治療情況、腫瘤轉移情況、既往病史(尤其注意有無DVT病史及腦梗病史)、置管情況、VET發生部位、首發癥狀及相關實驗室檢查。本研究經過本院倫理委員會批準同意，所有患者簽署知情同意書。

1.3納入及排除標準 納入標準：(1)經組織學及細胞學檢驗明確證實為惡性腫瘤；(2)VTE診斷標準如下，①存在發生VTE的危險因素；②有不明原因的呼吸困難、胸部疼痛、休克等臨床癥狀；③行D-二聚體檢測并結合動脈血氣分析、胸片、X線片等相關檢查；④螺旋CT、肺動脈造影、核素肺V/Q顯像等任一項為陽性[2]。排除標準：既往有血栓栓塞癥病史的患者。

2 結 果

2.1一般資料 2010-2015年惡性腫瘤并發VTE的發病人數逐年增長，見圖1。漢族患者266例(66.7%)，平均年齡(56.28±12.55)歲，維吾爾族患者99例(24.8%)，平均年齡(53.56±11.96)歲，漢族與維吾爾族惡性腫瘤患者并發VTE年齡差異有統計學意義(P<0.05)，其他民族患者(哈薩克族、回族等)34例(8.5%)。見表1。

圖1 惡性腫瘤并發VTE 年發病人數變化趨勢

族別n男/女(n/n)年齡(x±s，歲)體溫(x±s，℃)心率(x±s，次/分)漢族26675/19156．46±12．07a36．51±0．2882．50±7．65維吾爾族9927/7253．56±11．96b36．49±0．2683．09±8．41其他民族3411/2356．77±11．8536．55±0．3681．03±4．48F2．3280．1630．6420．924

a：P<0.05，與維吾爾族比較；b：P<0.05，與其他民族比較

2.2實驗室檢查結果對比 以血清D-二聚體水平大于0.55 mg/L為異常，本研究中異常者307例(76.9%)。無論漢族、維吾爾族及其他少數民族患者，D二聚體均值均明顯高于本院正常水平(0～0.55 mg/L)，但3組差異無統計學意義(P>0.05)。其余指標亦差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同族別間實驗室檢查結果比較

PLT：血小板(正常值125～350×109/L)；D-D：D二聚體(正常值0～0.55 mg/L)；PT：凝血酶原時間(正常值10～14 s)；APTT：活化部分凝血酶原時間(正常值21～36 s)；Fbg：纖維蛋白原(正常值2～4 g/L)

2.3并發VTE患者惡性腫瘤部位 并發VTE的惡性腫瘤中，婦科系統腫瘤最多，其余依次為肺癌、胃腸道惡性腫瘤、泌尿系統惡性腫瘤、乳腺癌、肝膽系統惡性腫瘤、惡性胸腺瘤、骨肉瘤及神經系統惡性腫瘤。其中，漢族患者在婦科系統腫瘤、胃腸腫瘤、肺癌、肝膽腫瘤例數方面明顯高于維吾爾族患者(P<0.01)，胰腺癌及淋巴瘤例數也高于維吾爾族，差異有統計學意義(P<0.05)。而維吾爾族患者食管癌的例數高于漢族患者，但差異無統計學意義(P>0.05)。見圖2。

*：P<0.05；**：P<0.01

圖2惡性腫瘤并發VTE的腫瘤部位

2.4惡性腫瘤患者并發VTE的部位 本研究患者腫瘤相關VTE多發生于下肢，左下肢發生率為43.9%，右下肢發生率為25.1%，雙側下肢者為12.8%，上肢發生率較少，僅1.8%。PE發生率介于上肢與下肢之間，為16.5%。其中漢族患者左下肢、右下肢、PE(P<0.01)及雙下肢(P<0.05)發生率均高于維吾爾族，差異有統計學意義(P<0.05)。見圖3。

*：P<0.05；**：P<0.01

圖3惡性腫瘤并發VTE的血栓部位

2.5合并癥及臨床表現 399例惡性腫瘤并發VTE的患者中，合并高血壓者48例，合并糖尿病者23例，合并冠心病者18例，合并貧血者12例，合并腦梗者12例。并有182例患者有腫瘤手術史，189例有化療史，63例有放療史，25例有靶向藥物治療史。PE患者中55.6%表現為突發胸痛，11.1%的患者表現為咯血，23.0%的表現為胸悶、氣短，其余表現為咳嗽、咳痰等。而四肢VTE中，39.6%的患者表現為患側肢體的水腫，10.6%的患者表現為患肢的疼痛，5.8%的患者表現為患肢的水腫伴疼痛。

2.6診治與轉歸 本組203例患者經抗凝(華法林、肝素、低分子肝素鈣)治療，7例選用溶栓(尿激酶)治療，24例選用溶栓聯合抗凝治療，7例選擇支持對癥治療(中成藥物等)。見表3。

表3 惡性腫瘤并發VTE患者的不同治療與轉歸情況(n或%)

△：χ2=25.597、P=0.02；▲：P=0.026，與一般支持治療比較；有效率=(治愈+好轉)/總例數×100%

3 討 論

VTE 是惡性腫瘤患者常見的死亡原因，包括DVT和PE，如果惡性腫瘤患者于確診1年內發生VTE，其病死率可增加3倍，而住院患者院內病死率更高[3]。有研究表明，年齡可以作為PE的獨立危險因素[4]。本研究顯示惡性腫瘤并發VTE患者的年齡構成以50歲以上為主(71.9%)，究其緣由，可能是隨著年齡的增長，凝血-纖溶相差基因突變的發生率增加，致使血栓風險增加[5]。此外，本研究中女性惡性腫瘤患者并發VTE較男性多見(女286例，男113例)，考慮與女性激素水平等因素有關，但關于腫瘤、女性激素、民族與VET之間的關系，目前尚未見明確報道，擬進一步研究證實。

新疆地區一直被認為是動靜脈血栓栓塞性疾病的高發區，因其獨特的地理環境，維吾爾族與漢族具有不同的民族屬性、文化背景、生活方式、飲食習慣等。而地區和種族差異則是DVT研究領域中不可忽略的影響因素。但到目前為止，幾乎都沒有關于維吾爾族與漢族VTE的流行病學研究資料。本研究結果顯示，新疆地區維吾爾族惡性腫瘤患者較漢族患者并發VTE的發病年齡更早，差異有統計學意義(P=0.037)，需引起重視。而在性別比及血小板、D二聚體、凝血酶原時間等實驗室檢查方面差異均無統計學意義(P>0.05)。漢族患者在婦科系統腫瘤、胃腸腫瘤、肺癌、肝膽腫瘤例數方面明顯高于維吾爾族患者(P<0.01)，胰腺癌及淋巴瘤例數也同樣高于維吾爾族，差異有統計學意義(P<0.05)。而維吾爾族患者食管癌的例數高于漢族患者，差異無統計學意義(P>0.05)。此外，漢族患者左下肢、右下肢、PE(P<0.01)及雙下肢(P<0.05)發生率均高于維吾爾族，差異有統計學意義(P<0.05)。因此，筆者認為不同的飲食、生活習慣及社會因素可能是導致上述差異的原因，會表現出不同的遺傳或獲得性危險譜和疾病發展模式，而其遺傳及分子機制等仍有待進一步研究。

而關于腫瘤類型對于VTE的影響，國外研究顯示：肺癌、前列腺癌、乳腺癌、非霍奇金淋巴瘤、白血病等被認為可能是導致VTE的高危腫瘤[6]。本研究結果證實：并發VTE前3位的惡性腫分別為宮頸癌77例(19.3%)、肺癌67例(16.8%)、卵巢癌36例(9%)，可能原因為新疆地區為宮頸癌高發區域，而肺癌又是我國最為多見的惡性腫瘤，故考慮與其高發病率有關。GOLDHABER等[7]研究證實，化療、激素治療、手術等至少使VTE的發病率增加2倍。本研究顯示，有182例患者有腫瘤手術史，189例有化療史，63例有放療史，25例有靶向藥物治療史。因此，腫瘤患者在進行上述治療時，應注意監測凝血功能的情況，以便及時予以處理。

本研究中，PE患者以突發胸痛為主要臨床表現(55.6%)，而四肢VTE中，則以患側肢體的水腫為主(39.6%)。故當惡性腫瘤患者出現以上臨床表現時，不能除外血栓的可能。同時應積極完善血漿D-二聚體、血管超聲及肺動脈造影等相關檢查。

治療方面，作為惡性腫瘤并發VTE的初始治療選擇，低分子肝素能明顯降低患者的病死率，且具有抗腫瘤作用，可能與其抑制血管生成，抑制凝血酶的釋放，免疫調節和細胞凋亡有關[8]。本研究中，203例患者選擇了抗凝治療，24例患者選擇了抗凝聯合溶栓治療，另有7例患者選擇了單純溶栓治療。結果表明均較一般治療有效。

綜上所述，惡性腫瘤患者體內處于高凝狀態，眾多因素均有利于血栓的形成。因此，在腫瘤診治過程中，應注意監測凝血功能變化，并注重腫瘤患者的查體、病史詢問等，以防VTE的漏診及誤診。

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