驅血帶用于下肢靜脈曲張手術的有效性與安全性評價

官澤宇，宋 濤，徐 超，余朝文，孫 勇，高 涌

(蚌埠醫學院第一附屬醫院血管外科，安徽蚌埠 233004)

下肢靜脈曲張(varicose vein of lower extremity,VVLE)是臨床較為常見的一種周圍血管疾病，本病的發生多與隱股靜脈瓣膜功能不全、深靜脈瓣膜功能不全等有關，另外如布加綜合征、髂靜脈受壓綜合征、深靜脈血栓后遺癥等疾病也可能有下肢靜脈曲張表現[1]。目前，手術仍是治療VVLE的主要有效手段，大隱靜脈高位結扎+靜脈曲張抽剝術是治療VVLE的經典術式，早期國外有學者提出在VVLE手術中使用驅血帶短暫性驅空淺靜脈內血液并阻斷下肢血流，以降低手術出血量，之后相繼也有不少研究證實了這一設想[2]。但是，關于驅血帶用于VVLE手術的安全性仍存在較大爭議，有學者認為驅血帶的使用可能會導致動脈缺血或靜脈血栓形成、組織損傷，從而增加術后并發癥發生風險。本研究旨在明確驅血帶用于VVLE手術的有效性及安全性，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2014年10月至2016年10月收治的158例(192條肢體)VVLE患者作為研究對象。117例(142條肢體)在術中應用驅血帶，納入觀察組，41例(50條肢體)在術中未應用驅血帶，納入對照組。本研究經過本院倫理委員會批準同意，所有患者或家屬均簽署知情同意書。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2入組標準 (1)年齡30～73歲；(2)符合VVLE診斷標準，靜脈曲張程度為臨床嚴重程度計分(VCSS)3級；(3)無VVLE手術史；(4)下肢深靜脈無阻塞，髂靜脈正常；(5)無神經系統、動脈系統疾病史；(6)無糖尿病、心臟病等嚴重合并癥；(7)凝血功能正常。

1.3方法 所有患者均行大隱靜脈高位結扎+靜脈曲張抽剝術。對于靜脈潰瘍面積較大者，需在術前常規清潔換藥至創面無明顯膿性分泌物并根據藥敏試驗應用抗菌藥物，以預防感染。術前，讓患者保持站立位，對患肢進行全面檢查后，在大腿根部捆扎止血帶，以促使大隱靜脈主干和曲張靜脈保持充分的擴張狀態。通過觀察、觸摸的方式掌握曲張靜脈走行，并在皮膚表面做好標記。(1)觀察組：對患者進行常規麻醉、消毒后，在腹股溝下方做一約3 cm長度的斜形切口，對大隱靜脈主干進行高位結扎，再于內踝前下方做一小切口，找到大隱靜脈主干后，將大隱靜脈主干遠端結扎，將抽剝器插入切口至腹股溝切口引出，并將大隱靜脈主干結扎于剝離器上，將患肢抬高45°，使用驅血帶從足背部開始朝著大腿部進行驅血，然后在膝蓋上方10 cm處墊紗布，并捆扎驅血帶以阻斷下肢血流。在膝關節內下方做一小切口，將大隱靜脈主干及剝離器從該切口內引出，分別從腹股溝及內踝處開始對大隱靜脈進行剝離，并一直剝離到膝關節內下方切口處。按照術前在皮膚表面做好的曲張靜脈標記做點狀切口，對曲張靜脈進行抽剝，無需結扎靜脈殘端。抽剝完畢縫合切口后外以棉墊彈力繃帶加壓包扎至止血帶下緣后松開止血帶，松開后繼續以棉墊彈力繃帶加壓包扎至腹股溝切口下緣。(2)對照組：在行大隱靜脈高位結扎+曲張靜脈抽剝術的過程中，不使用驅血帶阻斷血流，抽剝后的曲張靜脈殘端要進行結扎。兩組患者術后均使用彈力繃帶加壓包扎，常規按需應用抗菌藥物，皮下注射低分子肝素3 d，部分患者繼續口服阿司匹林，術后12 d拆線，患肢穿彈力襪。

表1 兩組患者的一般情況比較

1.4觀察指標

1.4.1手術時間和術中出血量 記錄兩組患者的手術時間和術中出血量。

1.4.2術后患肢的疼痛 記錄并評價術后2周患肢的疼痛程度，0分為無痛，1分為輕度疼痛，2分為可忍受的疼痛，3分為無法忍受的疼痛。

1.4.2術后患肢的感覺 記錄并評價術后2周患肢感覺，0分為無感覺異常，1分為有麻木感但不影響行走，2分為麻木感明顯且影響行走。

1.4.3術后患肢血腫 記錄并評價術后2周患肢血腫程度，0分為無血腫，1分為單處小面積血腫(<3 cm2)，2分為單處大面積血腫(≥3 cm2)或有多處血腫。

1.4.4凝血功能 記錄術前和術后2周的凝血功能，包括凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thrombin time,APTT)、凝血酶時間(thrombin time,TT)和纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)。

1.4.5術后安全評估 觀察并記錄兩組患者術后并發癥發生情況。

2 結 果

2.1兩組的手術時間和術中出血量比較及觀察組阻斷流血時間 觀察組的手術時間明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組(P<0.05)，見表2。觀察組患者的下肢血流阻斷時間為45～62 min，平均(46.68±5.53)min。

表2 兩組的手術時間和術中出血量比較

2.2兩組患者術后2周的疼痛評分 兩組患者術后2周的疼痛評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后2周的疼痛評分比較[n(%)]

2.3兩組患者術后2周的血腫評分 兩組患者術后2周的血腫評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)；與對照組比較，觀察組的血腫評分明顯降低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后2周的血腫評分比較[n(%)]

2.4兩組患者術后2周的感覺評分 兩組患者術后2周的感覺評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后2周的感覺評分比較[n(%)]

2.5兩組患者術前、術后的凝血功能比較 兩組患者術前的凝血功能差異無統計學意義(P>0.05);術后兩組的PT和FIB明顯降低(P<0.05)，APTT和TT明顯升高(P<0.05)；與對照組比較，觀察組的PT和FIB明顯降低(P<0.05)，APTT和TT明顯升高(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者術前術后的凝血功能比較

*：P<0.05，與對照組比較

2.6術后并發癥 術后2周經超聲檢查顯示，兩組均未見動脈異常，患肢無明顯缺血性損傷。

3 討 論

VVLE在臨床上較為常見，目前外科治療VVLE的方法較多，如硬化劑注射、射頻治療、腔內激光治療、SEPS手術、Trivex手術和大隱靜脈高位結扎聯合點狀抽剝術等，其中大隱靜脈高位結扎聯合點狀抽剝術的應用歷史最為悠久，現目前仍是治療VVLE的主要手段[3-4]。VVLE較為嚴重的情況下，患肢內會滯留大量淤血，凝血功能紊亂，所以手術治療VVLE常會遇到術中出血量大和術野模糊的問題，由于術野不清、出血量大及患者伴有不同程度的深靜脈瓣膜功能不全等原因，手術耗時往往較長[5]。在本次研究中，采用大隱靜脈高位結扎聯合點狀抽剝術治療的對照組患者，手術平均時間(102.34±10.24)min，術中出血量達到了(234.56±82.56)mL，與觀察組比，手術時間和術中出血量均明顯增高，因為下肢曲張靜脈等同于一個大的“儲血池”，點狀剝離時必須要將“儲血池”內的血液放出，再加上術中下肢維持著正常的動靜脈循環，在靜脈腔內血液放出后，動脈內血液會立即予以補充，所以會造成極大的出血量[6]。而大量的出血又會影響術野的清晰度，增加操作難度，延長手術時間。

驅血帶為長300～500 cm，寬為5～8 cm的橡皮帶，經滅菌消毒，可供手術用。在大隱靜脈高位結扎聯合點狀抽剝術中使用驅血帶，暫時地阻斷患肢血流供應，讓患肢在短時間內處于無血狀態，曲張靜脈內部由于沒有血流經過，所以處于“虛空”狀態，此時對曲張靜脈團進行抽剝，出血情況將會大為改善，術野也不會受到出血污染，同時在無血狀態下，易于辨認各種組織，使得曲張靜脈團抽剝更加容易，操作更為簡便，所以手術時間將會大幅縮短[7]。本次研究結果顯示，與對照組比較，觀察組患者的平均手術時間明顯更短，術中出血量明顯更少(P<0.05)。這結果與文獻[8-9]報道結果相符，說明在VVLE手術中應用驅血帶暫時阻斷下肢血流能夠有效減少出血，縮短手術時間。

但是VVLE手術中使用驅血帶的安全性一直飽受爭議，使用驅血帶阻斷下肢血流行靜脈曲張手術，會增加下肢缺血損傷風險[9-10]。持反對意見的學者認為在VVLE手術中暫時性阻斷下肢血流，只要血流阻斷時間控制得當，并不會增加下肢缺血損傷風險[11]，下肢動脈阻斷時間在90～120 min內并不會引起明顯的下肢缺血損傷，但是阻斷時間超過120 min，則會出現明顯的三磷酸腺苷及磷酸激酶衰竭[12]。本次研究中，觀察組患者的下肢血流阻斷時間為45～62 min，平均(46.68±5.53)min，術后并未見缺血性損傷。說明驅血帶用于VVLE手術，只要下肢血流阻斷時間控制得當，并不會增加缺血性損傷發生風險，對于驅血帶時限的把握，筆者的應用經驗是驅血帶的單次使用時間小于或等于1.5 h，當手術時間較長，驅血帶使用時間超過1.5 h，用鹽水紗布填塞在切口處，用手對創面進行壓迫止血，10 min后再使用驅血帶，但驅血帶的使用時間要控制在4 h以內。另外，驅血帶使用的壓力雖然有一定規律，如成年人的壓力控制在350～400 mm Hg，但其分布范圍較廣，因此在實踐操作時，還需要根據局部軟組織的厚薄、患者的年齡、肢體周徑及局部動脈收縮壓等參數制定壓力，即驅血帶使用對施術者的經驗要求較高。

本次研究結果還顯示，兩組患者術后2周的感覺評分、疼痛評分比較均差異無統計學意義(P>0.05)，說明驅血帶的使用并不會對患肢的感覺神經造成不利影響，也不會加重患肢疼痛。但是兩組的血腫評分比較有明顯差異，觀察組術后發生血腫的情況明顯比對照組更少(P<0.05)，這可能是因為觀察組是在加壓包扎后開放血流，下肢中的淤血能夠最大限度地排空，所以較少形成血腫，改善凝血功能。但本課題只考察了近期療效，遠期療效如何，還需要延長隨訪時間進行觀察和評價。

綜上所述，在VVLE手術中應用驅血帶短暫性阻斷血流，能夠有效縮短手術時間，減少術中出血，并降低皮下血腫形成風險，只要血流阻斷時間控制得當，將驅血帶用于VVLE手術是安全有效的。

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