PICCO指導下的肺水管理在SAP所致ARDS序貫機械通氣中的應用研究

陳科伍，鄭佳燕，張 滔，龔國彪，梁 建

(重慶市大足區人民醫院重癥醫學科 402360)

重癥急性胰腺炎(SAP)病情危重，起病急，發展迅速，并發癥種類多，通常合并胰腺外的器官損傷，其發生的本質為炎性細胞釋放炎性介質的“瀑布效應”，病死率極高，據統計該病的病死率可達20%～40%。當病情發生、發展到一定程度時人體的血液流動會變得異常，常出現有效循環血容量不足、血壓下降，導致重要臟器供血供氧不足、機體組織缺氧、代謝功能障礙并呈進行性加重等。因此對SAP患者進行積極有效的液體復蘇治療是極其重要的[1]，根據中華醫學會重癥醫學分會SAP治療共識，SAP的早期液體復蘇在整個疾病治療過程中的地位十分重要，其往往關系疾病的預后及疾病的發展方向；盡早地積極給予有效的液體復蘇是循環支持的最重要措施之一，尤其是通過早期目標導向治療(EGDT)可以維持機體循環穩定、改善體內臟器及組織的灌注和氧供[2]。SAP所損傷的眾多系統中以呼吸系統損傷最為常見，呼吸系統損傷以急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)[3]為代表性疾病。據相關文獻統計大概有73%的SAP患者會發生ARDS，若并發ARDS后治療不及時或治療不當，其病死率會明顯增高，常可高達50%～80%[4]。ARDS的治療是以呼吸機輔助呼吸為基礎，肺水管理是治療ARDS成功與否的關鍵。因為毛細血管的通透性增加，組織間液滲出增多，導致程度不一的肺水腫和組織水腫[5]，因此進行盲目液體復蘇存在加重組織氧代謝功能障礙的風險，使得呼吸功能惡化。如何做到有的放矢的液體復蘇就成為了焦點，隨著科學技術的發展，脈波輪廓溫度稀釋連續心排量測量技術(PICCO)已經成為了當前液體復蘇治療的重要監測手段，現已在臨床上得到廣泛的應用[6-8],本文旨在探討通過PICCO指導下的肺水管理模式在SAP所致ARDS序貫機械通氣中的臨床應用價值。

表1 兩組一般情況比較

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2012年1月至2015年1月本院重癥醫學科收治的重癥SAP所致ARDS患者92例。將92例患者分為治療組和對照組。兩組均進行無創-有創-無創序貫機械通氣。治療組44例，在PICCO指導下肺水管理，其中男25例，女19例，年齡(43.2±7.8)歲；對照組48例，無PICCO指導下肺水管理，其中男26例，女22例，年齡(42.9±8.1)歲。兩組患者的年齡、性別比例、平均動脈壓(MAP)、心率、呼吸頻率、氧合指數(PO2/FiO2)及急性生理和慢性健康評分(APACHE-Ⅱ評分)等比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經本院倫理委員會批準同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2診斷及排除標準 診斷標準：SAP的診斷符合中華醫學會外科學分會胰腺外科學組所制訂的SAP臨床診斷及分級標準[9]。具備急性胰腺炎的臨床表現和相關生化改變，且具下列條件之一：(1)伴血流動力學不穩定；(2)功能障礙器官數量大于或等于1；(3)伴胰腺壞死、假性囊腫或胰腺周圍膿腫等胰腺損傷的局部并發癥；(4)Ranson評分大于或等于3分；(5)APACHE-Ⅱ評分大于或等于8分。排除標準：既往有原發或繼發高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性心力衰竭、慢性腎功能不全、慢性肝功能損害、艾滋病、惡性腫瘤及自身免疫性疾病患者。運用SAP 2014新指南標準將早期的中型胰腺炎病例排除在外，ARDS的診斷均符合中華醫學會呼吸病學組診斷標準[10-12]。

1.3治療方法

1.3.1基礎治療 兩組均常規予以禁食、禁水、早期持續胃腸減壓、使用敏感抗菌藥物抗感染(可據微生物藥敏試驗或療效調整抗菌藥物)、質子泵抑制劑抑制胃酸分泌、生長抑素抑制胰腺外分泌功能、烏司他丁抑制酶的活性、持續床旁血液凈化等綜合救治方案，并根據患者的病情程度及臟器功能情況等進行個體化調整。

1.3.2機械通氣 所有患者在自我感覺呼吸困難、出現呼吸急促，呼吸頻率大于30次/分或血PO2/FiO2≤300時均早期進行無創正壓通氣(NIPPV)，當出現以下原因之一時改用經鼻氣管插管行有創機械通氣：(1)人機配合度極差或極度不耐受；(2)氣道排痰能力降低；(3)血PO2/FiO2持續下降。在給予有創機械通氣時，動態監測、分析相關數據，當出現ARDS的控制窗時，及時由有創機械通氣序貫更改為使用無創機械通氣，其使用模式為持續氣道正壓通氣模式(CPAP)，并逐漸降低支持力度，直到停止使用呼吸機。ARDS控制窗的判斷條件：ARDS病因基本控制；意識恢復正常，氣道廓清能力恢復，可自行排痰；體溫小于38 ℃；自主潮氣量達到3～5 mL/kg，自主呼吸頻率小于30次/分；PO2/FiO2≥250，白細胞小于10×109/L或下降大于2×109/L；休克糾正；呼吸機參數：SIMV模式，頻率10～12次，壓力支持通氣(PSV)10～12 cm H2O，呼氣末正壓通氣(PEEP) 6～8 cm H2O。

1.3.3液體復蘇方法 治療組：入住本科后盡快行穿刺完成PICCO監測，如實記錄患者監測的各項數據，包括心指數(CI)、全心舒張末期容積(GEDVI)、血管外肺水指數(EVLWI)、 胸內血容量指數(ITBVI)等相關數據。并根據實際監測到的相關數據，綜合判斷決定是否繼續補液及選擇補液類型[13]。復蘇目標值[14]：(1) CI>3.0 L·min-1·m-2，ITBVI>850 mL/m2或GEDVI>680 mL/m2，且EVLWI<10 mL/kg；(2)MAP≥65 mm Hg；(3)尿量大于或等于0.5 mL·kg-1·h-1。補液方法：根據ITBVI、GEDVI、每搏量變異(SVV)指導容量復蘇，使ITBVI達到850～1 000 mL/m2，GEDVI達到680～800 mL/m2；SVV機械通氣時有效(<10%)并根據左心室收縮力指數(dPmx)和每搏量指數(SVI)、CI等指標運用多巴酚丁胺增加心肌收縮力，根據全身血管阻力指數(SVRI)調整去甲腎上腺素用量維持MAP≥65 mm Hg及SVRI≥1 200 mm Hg/s，同時監測EVLWI并在各項指標達標后為尋找最佳心臟前負荷適時予利尿劑治療，EVLWI≥10 mL/kg，使用呋塞米等利尿劑[15]。使ITBVI、GEDVI、CVP處于患者能代償的正常值低限而又不降低CI、SVI及MAP，且能逐漸減少血管活性藥物用量。

對照組：采取監測心率、血壓、MAP、中心靜脈壓(CVP)、每小時尿量等數據，整合相關信息進行液體復蘇，復蘇目標[16]： CVP 8～12 mm Hg ，尿量大于或等于0.5 mL·kg-1·h-1，MAP≥65 mm Hg，中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)≥70%，并維持上述目標值，同時盡量控制心率在 80～110次/分及血細胞比容(HCT)≥30%[17]。

表2 兩組患者治療效果比較

兩組患者行液體復蘇時選擇晶體液為林格液、氯化鈉注射液；膠體液為右旋糖酐溶液、羥乙基淀粉(腎功能正常者)，部分患者通過使用紅細胞懸液和血漿，使HCT≥30%。

1.4觀察指標 比較兩組患者呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率、肺水腫發生率、病死率、有創呼吸機使用時間、無創呼吸機使用時間、ICU住院時間、EGDT所用時間等。VAP診斷標準：(1)插管上機后48 h后發病或撤機、拔管48 h內發病；(2)影像檢查肺部出現新發生的或進展性的浸潤陰影；(3)同時滿足下列至少2項，①體溫較平時增高大于1 ℃，或T>38 ℃或小于36 ℃；②外周血白細胞計數大于10×109/L或小于4×109/L；③氣管支氣管內出現膿性分泌物；④需除外肺水腫、ARDS、肺結核、肺栓塞等疾病[18]；(4)與經氣管導管內吸引(ETA)相比，通過經氣管鏡保護性毛刷(PSB)和經氣管鏡支氣管肺泡灌洗(BAL)獲取氣道分泌物檢查結果用于診斷VAP感染病原體種類準確性更高；氣道分泌物革蘭染色涂片檢查，可初步判斷VAP感染的病原體類型；臨床肺部感染評分(CPIS)有助于診斷VAP。

2 結 果

治療組的總通氣時間、有創通氣時間、無創通氣時間、ICU住院時間、EGDT所用時間均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；不良反應發生率及病死率亦低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

3 討 論

隨著經濟的發展，人民日常生活水平的提高，飲食習慣的改變及我國醫療技術的改善，在本院收治的患者中，雖然膽源性胰腺炎發生比例無明顯變化，但代謝性胰腺炎病例數卻比以前明顯增多，且SAP的發生率也逐年增高。該病發生后其病情來勢兇猛，進展迅速，可引起多個器官功能損害和嚴重出血等，呼吸系統受累最為常見，呼吸系統損傷發生早于心、肝、腎等臟器衰竭，SAP引發的全身炎性反應綜合征(SIRS)和多器官功能障礙綜合征(MODS)是導致死亡的主要原因[19-20]。ARDS是MODS在肺部的表現，是SAP的重要死亡原因之一。ARDS的主要臨床表現是呼吸困難與頑固性低氧血癥，ARDS的治療基礎是呼吸支持，SAP發病本質為炎癥介質釋放的瀑布效應[21]。SAP釋放大量炎性介質進入血液循環，肺組織就成為炎性介質損傷最早、最嚴重的靶器官之一。中性粒細胞在肺組織內聚集、激活，同時釋放大量的氧自由基、蛋白酶和炎性介質，以及巨噬細胞、肺毛細血管內皮細胞的共同參與，導致肺泡膜損傷、肺內毛細血管通透性增加和微血栓形成，從而造成大量的液體及較多的大分子物質滲漏至肺泡及肺間質，引起肺水腫[22]；并損傷肺泡上皮細胞，引起肺泡表面活性物質減少或消失，加重肺水腫及肺不張，導致頑固性低氧血癥；補液能夠改善組織灌注，但盲目補液的同時也可能加重肺水腫，引起呼吸功能惡化，導致治療失敗。血管外肺水與肺水腫呈正相關，肺水越高，肺水腫程度越重，預后也越差[23]。肺水管理是呼吸支持治療成敗的關鍵，因此，在治療SAP引起的ARDS中血流動力學和容量監測就顯得極為重要。

在麻醉和危重患者治療中，精確的心臟前負荷評價是指導容量治療的關鍵，然而又是至今尚未完全解決的難題。傳統的血流動力學檢測參數(心率、MAP、CVP)通常不夠靈敏，有時還會使醫生對循環血量產生錯誤的估計[24]。肺水腫貫穿在ARDS的不同階段，而傳統的監測方法有一定的局限性。因此使用PICCO技術指導容量及肺水管理非常有必要。本文將灌注壓評估和PICCO技術的優勢合理地結合[25]，進行有效的肺水管理，以便在容量復蘇階段更加及時、有效地糾正休克且不至于出現容量過負荷，而在容量治療階段同樣滴定式脫水治療，降低心臟前負荷及血管外肺水，減少并發癥發生率，以便有效控制ARDS。本研究通過使用PICCO后能及時了解血容量不足并及時補液,這能在更短時間內完成EGDT，降低器官衰竭的發生率；能更加理想地控制血管外肺水增多 (根據肺水指數情況及PVPI情況決定補晶膠體及量)，雖然治療過程中常常會出現血管外肺水明顯升高，已存在ARDS所致肺水腫表現，但仍存在容量不足還需要進一步補液的情況，在此情況下則能夠更好地根據PICCO監測數據綜合判斷有效血容量是否達到體循環要求，同時適時補充膠體將組織間液重吸收入血液循環，以便減輕組織水腫及肺水腫；另外，控制好肺水時能縮短機械通氣時間、減少并發癥發生、降低病死率、縮短ICU住院時間，達到了本研究的預想目的。

在機械通氣方面，治療組及對照組均采用無創-有創-無創序貫機械通氣方式進行治療，而不是采用有創-無創序貫機械通氣方式進行救治，原因在于早期部分SAP患者在未達到有創通氣指征時，其實已經存在氧供不足，此時及時給予無創機械通氣能在一定程度上糾正患者缺氧狀態及減輕組織缺氧，并讓一部分患者無需使用有創機械通氣，用此方案治療在本次試驗中共有3例患者未使用有創機械通氣而達到治療目的，采用無創-有創-無創序貫機械通氣方式亦可降低VAP發生率及ICU住院時間[26]。

綜上所述，SAP均應當早期采取無創-有創-無創序貫通氣治療方案，并在此基礎上結合PICCO監測，可更好地進行容量管理、肺水管理，達到降低肺水腫發生率，減少機械通氣時間，降低相關并發癥發生率、病死率及縮短ICU住院時間的目的。因此，在PICCO指導下的肺水管理有于提高SAP所致ARDS救治成功率，值得臨床推廣使用。

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