ALR在急性腎損傷早期診斷中的價值評估及臨床意義

田 媛，張 玲，蘇圓圓，張 安，鐘 玲，謝樹欽，廖曉輝△

(1.重慶醫科大學附屬第二醫院腎內科 400010;2.重慶醫科大學附屬大學城醫院腎內科 401331;3.重慶醫科大學附屬第二醫院中心ICU 400010)

急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)是臨床工作中常見的急重癥，AKI發病率高、病情進展快，病死率高，同時是慢性腎臟病的重要危險因素[1]。燒傷、出血、膿毒血癥、心力衰竭、腎毒性藥物使用、心血管手術等因素均可引起AKI，其預后與早期診斷、早期治療密切相關。臨床常應用尿量及血肌酐作為AKI的診斷標準，但血肌酐診斷AKI時間滯后，而尿量的評估受利尿劑使用、容量不足等因素影響。因此，尋找在腎小球濾過率輕度下降或僅有組織學改變時即有升高的敏感度且特異度高的生物標志物是目前AKI研究的熱點和重點[2-3]。

肝再生增強因子(augmenter of liver regeneration，ALR)是HAGIYA等[4]從新生大鼠肝臟組織中克隆出的一種細胞因子，目前對它的研究多聚焦在肝臟，大量研究發現它能促進肝細胞增殖而對急性肝衰竭大鼠具有保護作用[5]。但ALR并非肝臟特異性因子，它在腎臟組織也有較高表達，筆者前期動物實驗研究發現ALR對AKI具有保護作用，在AKI損傷早期時，ALR在腎組織中的表達量就開始明顯增加，表達部位主要在損傷和再生的腎小管上皮細胞，提示ALR可能是一種腎小管損傷的標志物[6]。因此，本研究擬檢測AKI患者與非AKI患者血中及尿中ALR的水平，并將它們進行數據分析，以此評估ALR在診斷早期AKI的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2014年10月至2015年10月在重慶醫科大學附屬第二醫院中心ICU住院曾行心臟手術、心肺復蘇或診斷膿毒血癥等有潛在發生AKI的患者64例，其中男34例、女30例。入選標準：(1)心臟手術術后患者；(2)膿毒血癥患者；(3)使用造影劑后的老年患者(年齡大于65歲)；(4)急性心肌梗死后患者；(5)心肺復蘇后患者；(6)休克患者。排除標準：(1)既往慢性腎臟病史患者；(2)入組時查血肌酐已較基線水平升高1.5倍患者；(3)不愿配合患者；(4)既往慢性肝臟病病史患者；(5)入組后24 h內死亡患者。入選患者隨訪72 h后，根據KDIGO指南將患者分為AKI組及非 AKI 組進行分析和比較。本研究通過重慶醫科大學附屬第二醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1標本采集 留取患者入組后0、6、12、24、48、72 h的血液和尿液各2 mL，將血液、尿液進行離心，并分別收集離心后的血清和上清液，將二者置-80 ℃冰箱保存待檢。

1.2.2血、尿ALR檢測 采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測血、尿ALR水平，ELISA試劑盒購于上海紀寧有限公司，所有實驗操作過程嚴格按說明書執行。

1.2.3血肌酐檢測 血肌酐的測定采用堿性苦味酸法，并以日立HITACHI 7180分析儀測定。

2 結 果

2.1兩組患者一般資料比較 本研究納入患者64例，包括膿毒血癥26例，心肺復蘇9例，造影劑患者14例，急性心肌梗死15例。64例患者中發生AKI 40例(62.5%)，其中有2例患者進行腎臟替代治療。非AKI組患者均治愈或好轉出院。兩組患者的年齡、性別、糖尿病和高血壓的患病率進行比較，兩組差異均無統計學意義(P>0.05)；入組時AKI組和非AKI組的血、尿ALR及血肌酐水平相比，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2血ALR早期預測AKI的診斷價值 AKI組和非AKI組入組后6、12、24、48、72 h血ALR水平差異有統計學意義(P<0.05)，見表2；AKI組患者血ALR的水平于入組6 h時即快速升高，于入組后12 h達到峰值，隨后血ALR水平開始下降；血ALR水平在入組后12 h靈敏度和特異度分別為0.975和0.985，AUC達到最大值為0.993(P<0.05)，提示血ALR為AKI組入組后12 h診斷價值較好的標志物，其余時間點血ALR診斷的特異度、靈敏度及AUC均較高。見表3。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 各時間點血、尿ALR及血肌酐的水平

*：P<0.05，與同時間點非AKI組比較

表3 各時間點血、尿ALR及血肌酐診斷AKI的靈敏度、特異度

續表3 各時間點血、尿ALR及血肌酐診斷AKI的靈敏度、特異度

*：P<0.05

2.3尿ALR早期預測AKI的診斷價值 AKI組和非AKI組入組后6、12、24、48 h的尿ALR水平差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。AKI組患者尿ALR水平入組后6 h即有升高，但升高速度明顯慢于血ALR；尿ALR在AKI組患者入組后24 h達到峰值，隨后緩慢下降；24 h尿ALR靈敏度和特異度分別為0.975和0.917,AUC為0.984(P<0.05)，其余時間點靈敏度、特異度見表3。

2.4血肌酐早期預測AKI的診斷價值 入組后各時間點的血肌酐檢測值見表2；其中AKI組入組后12、24、48、72 h的血肌酐水平與非AKI組的差異有統計學意義(P<0.05)；AKI組患者血肌酐入組后呈緩慢上升；血肌酐于入組后72 h有較好的靈敏度、特異度，且AUC達到較大值(P<0.05)，見表3。

3 討 論

AKI早期診斷困難，從而使得早期干預措施明顯滯后，并造成不良預后，給社會及患者帶來了大量的經濟負擔[2-3]。因此，積極尋求AKI的早期生物標志物是近年來AKI的一個重要研究方向。目前報道較多的是中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(neutrophilgelatinase associated lipocalin,NGAL)、白細胞介素-18(interleukin-18，IL-18)、腎損傷分子-1 (kidney injury molecule 1，KIM-1)等新型AKI標志物。NGAL是在激活中性粒細胞中被發現的一種相對分子質量小的分泌型蛋白，目前研究發現在AKI早期患者血、尿NGAL均顯著升高，但當非AKI患者發生感染、膿毒血癥時，NGAL也會同樣升高，因此NGAL雖然能夠及早診斷AKI，但會受到外界因素的影響[7-8]。IL-18是一種作用強大的前炎癥細胞因子，近來研究發現缺血再灌注的AKI動物模型中發現尿IL-18的增高早于血肌酐，但由于IL-18同NGAL一樣在感染、膿毒血癥的非AKI患者中也有明顯上升[7,9]，因此IL-18診斷AKI的效果欠佳。AKI患者中KIM-1可較快升高，但KIM-1在慢性腎臟病中患者血中也會上升，對于慢性腎臟病合并AKI的診斷有困難[7]。總之，這些新型標志物的出現為診斷AKI提供了新的選擇，但是SIEW等[10-11]對451例危重患者的研究發現，IL-18在24 h內預測AKI的AUC為0.62，NGAL的AUC為0.71，KIM-1聯合IL-18的AUC才達到0.92，因此它們的臨床應用尚存爭議，單用NGAL、IL-18、KIM-1的診斷效果不盡理想[7,10-12]，而且受肝腎功能、感染、慢性腎臟病等方面的影響。因此，仍需積極探尋敏感的新型AKI標志物。

AKI的主要病理改變是腎小管損傷及腎小管間質區炎癥細胞浸潤。在AKI生物標志物的尋找過程中，發現參與該病理改變過程的特異度表達增加的物質或許能夠成為AKI的生物標志物。筆者前期研究發現無論在中毒性AKI動物模型還是在缺血性AKI動物模型中，損傷和再生的腎小管上皮細胞中ALR的表達都明顯增加，采用Western blot檢測結果證實，腎組織中ALR總蛋白在AKI早期就表達增加，在AKI損傷嚴重時ALR蛋白表達最高，隨著腎小管的恢復和腎功能改善，ALR在腎組織中的表達逐漸下降直至恢復正常[6,13-14]。在進一步的體內外實驗中，證實ALR能夠促進腎小管上皮細胞增殖、抑制腎小管上皮細胞凋亡、抑制腎小管上皮細胞表達炎癥介質及腎小管間質區炎癥細胞浸潤[6,15-16]。這些結果均證實ALR參與了AKI的病理改變過程，ALR的生物學作用與腎小管密切相關，提示 ALR有可能成為AKI的診斷標志物。本研究中發現AKI組的血ALR水平與非AKI組的血ALR水平在6、12、24、48、72 h的差異均有統計學意義(P<0.05)。血ALR水平在入組后即快速升高，于入組后12 h達到峰值，12 h的AUC達到最大值，為0.993。同時，12 h的血ALR有較高的靈敏度、特異度，提示血ALR在AKI發生12 h時就已經有良好的診斷價值。AKI組的尿ALR水平與非AKI組的尿ALR水平在6、12、24、48 h的差異均有統計學意義(P<0.05)，尿ALR水平在入組時升高速度較血ALR慢，于入組后24 h達到峰值，24 h的AUC達到最大值，為0.984，提示尿ALR在AKI發生的24 h時診斷價值尚可。AKI組的血肌酐在入組后12 h開始明顯升高，AKI組的血肌酐水平與非AKI組的血肌酐水平在12、24、48、72 h的差異均有統計學意義(P<0.05)，于入組后72 h仍有緩慢升高，升高速度明顯慢于血、尿ALR。由此可見，血、尿ALR均能夠在AKI發生的早期(6 h)有所升高并迅速達到峰值(12、24 h)，血ALR升高時間稍早于尿ALR，二者升高時間均早于血肌酐，同時擁有較高的靈敏度、特異度。因此，相對于血肌酐而言，ALR診斷早期AKI可能有更大的臨床意義。從本研究推測ALR可能是早期診斷AKI的生物標志物，ALR聯合其他AKI標志物可能會有效地提高AKI診斷的靈敏度和特異度，進而早期發現并診斷AKI。

本研究中發現血、尿ALR在AKI早期就明顯上升，有較高的靈敏度和特異度，提示血、尿ALR有可能成為早期診斷AKI的生物標志物。但是，尚需要多中心、大樣本量的對照研究進一步證實，有關ALR與其他新型標志物的比較筆者會在進一步的試驗中深入探討。

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