開顱夾閉術后接受感覺統合訓練的前交通動脈瘤破裂患者認知功能觀察

張娜，譚麗萍，趙航宇

(蘇州大學附屬第二醫院，江蘇蘇州 215000)

自發性蛛網膜下腔出血(SAH)是常見的腦血管疾病之一，占腦卒中的7%[1]，常見病因為動脈瘤破裂[2]，而前交通動脈瘤(AcoAA)約占顱內動脈瘤發生率的30%[1]，開顱手術夾閉為AcoAA破裂的主要治療手段。研究[3,4]表明，部分AcoAA患者術后雖達到臨床康復，但仍存在AcoAA綜合征，即表現為記憶力、注意力、語言等認知功能方面的持續性損害，影響患者的工作、生活質量。感覺統合訓練是引導對感覺刺激(視覺、聽覺、觸覺、本體覺、前庭感覺)做適當反應的訓練，其目的不在于增強運動技能，而是改善腦處理感覺資訊與組織并構成感覺資訊的方法。本研究對30例AcoAA破裂行開顱夾閉術患者采用感覺統合訓練，患者術后認識功能得到改善。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月～2017年4月蘇州大學附屬第二醫院收治的AcoAA破裂患者60例，入院后均行AcoAA開顱夾閉術，患者術后病情平穩，意識清醒。納入標準：①均經頭顱CT證實存在SAH；②經數字減影血管造影或CT血管造影檢查證實有顱內動脈瘤，并排除動靜脈畸形等其他神經系統疾病；③Hunt-Hess分級為Ⅰ～Ⅱ級；④年齡25～65歲；⑤術后無嚴重并發癥(如腦積水、腦出血、大面積腦梗塞等)；⑥無神經、精神和心理疾病史；⑦均在發病3 d內行開顱夾閉術；⑧術后第3 d行蒙特利爾認知評估(MoCA)量表評定的認知功能總分<26分。排除標準：①經全腦血管造影檢查診斷顱內有多處動脈瘤，不僅限于AcoAA患者；②Hunt-Hess分級>Ⅱ級；③年齡<25或>65歲；④術后出現嚴重并發癥(如腦積水、腦出血、大面積腦梗塞等)；⑤術后第3 d行MoCA量表評定認知功能，總分≥26分者。60例患者隨機分為兩組，觀察組30例，男12例，女18例；年齡(52.33±7.12)歲；Hunt-Hess分級 Ⅰ 級14例，Hunt-Hess分級 Ⅱ 級16例；對照組30例，男19例，女11例；年齡(49.76±8.27)歲；Hunt-Hess分級 Ⅰ 級8例，Hunt-Hess分級 Ⅱ 級22例。

1.2 感覺統合訓練方法 兩組術后均給予常規治療處置和生活照護，觀察組在此基礎上術后第4 d病情穩定時開始進行感覺統合訓練。感覺統合訓練在一個安靜、寬松的環境中進行，每天分為上午9點和下午3點兩個訓練時間段，每次時間30～60 min，確保患者充分休息，不疲勞。訓練內容模擬美國加州大學艾爾絲博士的方法，并結合AcoAA夾閉患者術后治療和體能恢復情況，由課題組成員編寫，通過預實驗多次修訂，確定具體訓練方案。訓練方案：①視覺訓練：包括眼球凝視訓練(凝視眼前40 cm處物品)、物體追蹤訓練(眼球追蹤球體鐘擺軌跡)、找不同訓練(尋找圖片上的不同或文段內的指定字)；②聽覺訓練：包括聽音樂訓練(閉目傾聽音樂并展開聯想敘述)、聽音敲擊訓練(在一段話/數字中，聽到指定的字/數字時敲擊桌子)；③記憶力訓練：包括復述訓練、回憶訓練；④注意力訓練：包括拼圖訓練、繪畫訓練；⑤語言訓練：包括朗讀訓練、對話訓練；⑥觸覺訓練：包括捏橡皮泥訓練、拋接按摩球訓練；⑦平衡訓練：包括88軌道訓練(使用88軌道訓練器訓練)、身體協調訓練(根據患者自身耐受程度，下床后進行走直線、走圈練習)。

1.3 認知功能評價 采用MoCA量表評價兩組患者術后第3、14 d認知功能。MoCA量表包括視覺與執行能力(5分)、命名(3分)、注意(6分)、語言(3分)、抽象(2分)、延遲記憶(5分)、定向(6分)共7方面。總分≥26分屬于正常，總分<26分屬于認知功能障礙。

2 結果

兩組術后第3、14 d認知功能評分比較見表1。

表1 兩組術后第3、14 d認知功能評分比較(分，

注：與對照組比較，aP<0.05；與同組術后第3 d比較，bP<0.05。

3 討論

認知功能是機體認識和獲取知識的智能加工過程，涉及學習、記憶、語言、思維、精神、情感等一系列隨意、心理和社會行為，當與上述學習記憶及語言思維相關的大腦高級智能加工過程出現異常時，便可在引起學習、記憶障礙的同時伴有失語、失用、失認或失行等認知功能障礙。認知的基礎是正常的大腦皮層功能，所以任何可以引起大腦皮層功能的改變以及大腦結構異常的因素均有可能導致認知障礙[5]。前交通動脈負責大腦半球內側面前3/4以及額頂葉背側面上1/4皮質及皮質下白質的血供[6]。AcoAA發病后，瘤體的壓迫、破裂后出血刺激以及手術操作過程中均可能對大腦皮層及皮質下結構功能和結構造成損傷，從而導致認知障礙。AcoAA術后認知障礙主要表現為記憶力功能障礙[1]、執行功能障礙[7,8]及語言功能障礙[9]，且AcoAA患者出院后常出現反應速度、注意力、計算力、記憶力、語言能力下降等癥狀。周東等[10]發現，入院時AcoAA患者的認知功能損害率達37%，出院時達60%，出院后2月又降至38%，全部病例總體認知功能損害率45%。因此，認知功能障礙不容忽視，它已成為AcoAA夾閉術患者全面康復，重返社會的一道阻礙。

中樞神經系統是具有可塑性的，康復訓練以及豐富的環境刺激可促進新神經元的生長、樹突發芽[11]，穩定或強化大腦皮質回路和大腦的功能重組，建立起新的信息處理、加工、分析的神經環路[12]。本研究中，觀察組術后第14 d的認知功能總分、視覺與執行功能評分、注意力評分、語言評分、定向評分均較對照組增加，觀察組內術后第14 d認知功能總分、視覺與執行功能評分、命名評分、注意力評分、語言評分、定向評分均較術后第3 d增加，說明感覺統合訓練可改善AcoAA破裂行開顱夾閉患者術后視覺與執行功能、注意力、語言、記憶力、定向方面的認知功能，促進患者整體認知功能的恢復。對照組術后3 d和術后14 d認知功能總分無差異，說明AcoAA破裂行開顱夾閉患者術后認知功能障礙在短期內持續存在，患者僅在視覺與執行功能評分、命名評分較術后第3 d有增加，考慮與藥物治療和疾病自體康復相關性較大。

感覺統合訓練通過向中樞神經系統提供更多的感覺沖動(視覺、聽覺、觸覺、本體覺、前庭感覺)，提高功能尚未完全喪失細胞的活性，使非損傷區發生功能重組和損傷區功能環路重建，形成新的神經通路，最終達到提高個體應對復雜環境的能力目的[13]。訓練實施過程中，視覺訓練通過提高個體的視覺注意能力，增強視空間記憶；聽覺訓練通過提高聽覺注意，改善低警覺和忽視癥狀；觸覺訓練使大腦的形象思維增快,提高了知覺速度及工作憶能力；記憶力訓練可以促進大腦可塑性改變，激活記憶代償區；注意力訓練可以促進思維與環境的融合，調節負性不良情緒；語言訓練可以提升發聲器官的靈活性，提高社交能力的恢復；平衡訓練可以鍛煉手眼的協調能力，增強感覺處理、分析、整合和決策能力。本研究設計的感覺統合訓練具有趣味性、成本低的特點，訓練方法簡單，不受空間和時間的限制，有利于患者和家屬掌握，出院后可以繼續在家或社區中進行訓練。訓練中，可以根據患者的興趣喜好、體力恢復程度等及時調整訓練內容，與日常生活結合，促進患者早日恢復到學習和工作生活中。

總之，感覺統合訓練可改善AcoAA破裂行開顱夾閉患者術后認知功能，進而促進患者全面康復。但由于本研究樣本量不足，后期需要進一步擴大樣本量的研究，且感覺統合訓練只涉及患者在院期間，其遠期療效及療程的設定還需進一步探討。

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