高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮腺肌病臨床觀察

吳子玉，潘姿璇，呂秀萍，杜月月，井明潔

(1濰坊醫(yī)學(xué)院研究生院，山東濰坊 261042；2濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

子宮腺肌病是婦科常見病、多發(fā)病，其可使患者發(fā)生嚴(yán)重的經(jīng)期下腹痛和(或)伴經(jīng)量增多，困擾女性健康，降低患者生活質(zhì)量。目前，國內(nèi)外尚無理想的治療子宮腺肌病的方法，臨床治療主要靠藥物或手術(shù)。高強(qiáng)度聚焦超聲治療系統(tǒng)(HIFU)是一種無創(chuàng)治療實(shí)體腫瘤的新技術(shù)，具有不開刀、不出血、無輻射、無不良反應(yīng)等優(yōu)勢，效果顯著，臨床上常用于子宮腺肌病的治療；但由于子宮腺肌病呈彌漫性生長，病灶體積較大且局限性差，HIFU治療過程中由于病灶位置及安全等因素的制約，存在無法徹底消融病灶，治療后未消融病灶繼續(xù)生長、腺肌病復(fù)發(fā)等問題。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)是一種新型避孕環(huán)，含有左炔諾孕酮(LNG)，每日緩釋20 μg,直接作用于子宮內(nèi)膜，除有避孕作用外，還可以減少月經(jīng)量，對子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病引發(fā)的疼痛有長期而持續(xù)的緩解作用[1]；子宮腺肌病患者經(jīng)HIFU治療后宮內(nèi)放置LNG-IUS，可以使殘留腺肌病病灶進(jìn)一步萎縮，從而達(dá)到減少復(fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量的目的。2015年12月～2016年6月，我們采用HIFU聯(lián)合LNG-IUS治療子宮腺肌病患者15例，取得良好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年12月～2016年6月濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的子宮腺肌病患者30例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①痛經(jīng)較重，伴或不伴經(jīng)量增多，經(jīng)陰超聲確定為子宮腺肌病，單層肌層厚度≥3 cm，或局限性腺肌瘤直徑≥3 cm；②經(jīng)陰道超聲檢查，病灶血流1～2級者自然入選，血流3～4級者行縮宮素試驗(yàn)，選取縮宮素試驗(yàn)敏感的患者；③1年內(nèi)無妊娠需求者；④宮腔大小適合放置LNG-IUS，放置后脫落風(fēng)險(xiǎn)較小。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并子宮內(nèi)膜或?qū)m頸惡性腫瘤；②生殖系統(tǒng)或其他系統(tǒng)急性炎癥；③盆腔放療史或抽脂史；④合并結(jié)締組織疾病；⑤合并卵巢非贅生性囊腫；⑥合并深部子宮內(nèi)膜異位病灶；⑦下腹部手術(shù)史或放療史導(dǎo)致監(jiān)控B超難度較大者；⑧有放置LNG-IUS禁忌證；⑨與醫(yī)務(wù)人員存在溝通障礙，依從性較差者。子宮腺肌病患者均在術(shù)前行MRI及B超檢查，排除其他婦科疾病，近期無激素應(yīng)用史，無高血壓、糖尿病、心臟病等病史，肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能均正常。所有患者隨機(jī)分為兩組各15例，觀察組年齡(41.92±3.86)歲，月經(jīng)量較原正常經(jīng)量增多至(1.72±0.51)倍，術(shù)前痛經(jīng)評分(7.31±1.65)分，子宮腺肌病癥狀及相關(guān)生活質(zhì)量調(diào)查問卷(UFS-QOL)評分(101.31±22.57)分；對照組年齡(41.92±6.63)歲，月經(jīng)量較原正常經(jīng)量增多至(1.76±0.62)倍，痛經(jīng)評分(6.85±2.11)分、UFS-QOL評分(92±17.52)分。兩組上述指標(biāo)比較，P均>0.05。

1.2 HIFU聯(lián)合LNG-IUS治療方法 觀察組采用HIFU聯(lián)合LNG-IUS，對照組僅采用HIFU。HIFU：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，盆腔MRI平掃加增強(qiáng)檢查，術(shù)前1 d下午口服緩瀉劑腸道準(zhǔn)備，手術(shù)當(dāng)天早上肥皂水灌腸，術(shù)前皮膚脫脂脫氣。采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉，患者俯臥位于治療床上，緩慢靜滴縮宮素40 U，HIFU治療功率400 W，脈沖式投放能量，術(shù)中采用六氟化硫微泡(聲諾維)做為超聲造影劑評估治療效果。術(shù)后觀察24 h無異常可出院。LNG-IUS：HIFU術(shù)后第1個(gè)月內(nèi)于月經(jīng)來潮第5天宮腔放置LNG-IUS，之后口服抗生素3天預(yù)防感染。

1.3 效果觀察方法 ①痛經(jīng)評分[2]：采用疼痛語言評價(jià)量表評價(jià)痛經(jīng)程度，無痛計(jì)0分，輕微痛計(jì)1～2分，不舒服的痛計(jì)3～4分，痛苦計(jì)5～6分，可怕的、令人恐怖的痛計(jì)7～8分，極痛苦的痛計(jì)9～10分；②UFS-QOL評分：涵蓋患者自身相應(yīng)癥狀及生活治療的評分，每項(xiàng)分值設(shè)置為1～5分，癥狀越重，分值越高。③血清糖鏈抗原125(CA125)[3]：采集患者清晨空腹靜脈血4 mL，標(biāo)本采集后進(jìn)行離心處理，取上清液保存于-80 ℃冰箱內(nèi)待測，采用Uniceldxi800全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及CA125原裝檢測試劑進(jìn)行檢驗(yàn)。通過電話隨訪或者醫(yī)院隨診方式收集，數(shù)據(jù)由專人記錄。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后痛經(jīng)評分比較 結(jié)果見表1。

2.2 兩組治療前后UFS-QOL評分比較 結(jié)果見表2。

2.3 兩組治療前后血清CA125水平比較 結(jié)果見表3。

表1 兩組治療前后痛經(jīng)評分比較(分，

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05。

表2 兩組治療前后UFS-QOL評分比較(分，

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較,△P<0.05。

表3 兩組治療前后血清CA125水平比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

子宮腺肌病是婦科常見病、多發(fā)病，其可使患者產(chǎn)生嚴(yán)重的經(jīng)期下腹痛和(或)伴經(jīng)量增多，困擾女性健康，降低患者生活質(zhì)量。目前，對于子宮腺肌病國內(nèi)外尚無理想的治療方法，臨床主要依靠藥物或手術(shù)治療[4]。目前，國內(nèi)外常用的藥物是促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa)、口服避孕藥、雄激素類衍生物、孕激素類及米非司酮等[5]；但藥物多不宜長期應(yīng)用，且治療過程中具有低雌、肝功損傷及體質(zhì)量增加等不良反應(yīng)，停藥后多數(shù)患者癥狀復(fù)發(fā)，所以不被接受。手術(shù)治療包括子宮切除或病灶切除，子宮切除術(shù)也是目前較為常用的治療子宮腺肌病的方法[6]。

HIFU的出現(xiàn)開創(chuàng)了微無創(chuàng)治療子宮腺肌病的新紀(jì)元[7]。HIFU消融治療子宮腺肌病是通過利用超聲波的可聚焦性、穿透性和能量沉積性，把換能器所發(fā)出的超聲波從體外聚焦到靶組織內(nèi)，因此而產(chǎn)生的機(jī)械效應(yīng)、熱效應(yīng)和空化效應(yīng)等，讓組織溫度升至65 ℃或以上，蛋白質(zhì)瞬間(數(shù)秒)變性，使靶組織凝固性壞死，從而達(dá)到治療目的[8]。彭松[9]、陳錦云等[10]對子宮腺肌病患者行HIFU治療，取得了很好的療效，證明HIFU治療子宮腺肌病療效確切。

GnRHa和LNG-IUS做為對子宮腺肌病治療療效確切的兩種藥物[11]，近年來廣泛應(yīng)用于臨床。多單獨(dú)使用或配合手術(shù)患者使用，可明顯降低復(fù)發(fā)率[12]。1991年Grow等[13]首次報(bào)道采用GnRHa治療子宮腺肌病，可使子宮體積縮小，痛經(jīng)癥狀消失。LNG-IUS[14]是一種孕激素宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，直接作用于靶器官(20 μg/24 h)，經(jīng)內(nèi)膜基底毛細(xì)血管網(wǎng)快速吸收，僅10%釋放到血循環(huán)。研究[15]表明，LNG-IUS可通過抑制在位子宮內(nèi)膜細(xì)胞的增殖并促進(jìn)其凋亡，在誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜形態(tài)萎縮的同時(shí)，使內(nèi)膜的功能亦處于抑制狀態(tài)。相比于GnRHa通過全身激素水平的調(diào)節(jié)，LNG-IUS通過局部作用，具有針對性強(qiáng)，全身不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)[16]。由于很多子宮腺肌病患者子宮較大，單獨(dú)使用藥物治療難以達(dá)到預(yù)期效果，如子宮超過3個(gè)月妊娠大小后宮腔放置LNG-IUS環(huán)較易脫環(huán)[17]，且彌散面積受限，緩解疼痛的效果差。很多專家對于子宮腺肌病的患者采用GnRHa聯(lián)合LNG-IUS的方法治療[18]，希望能降低脫環(huán)率，但停用GnRHa后子宮很快恢復(fù)至以往大小，臨床治療效果不能令人滿意，常需反復(fù)用藥。國內(nèi)報(bào)道[19]，已有HIFU聯(lián)合GnRHa治療子宮腺肌病的研究。

本研究顯示，與同組治療前比較，兩組治療后1～12個(gè)月痛經(jīng)評分、UFS-QOL評分減少；與對照組比較，觀察組治療后6、12個(gè)月痛經(jīng)評分、UFS-QOL評分減少。與對照組比較，觀察組治療后血清CA125水平降低。提示HIFU聯(lián)合LNG-IUS治療子宮腺肌病效果較好，且較單獨(dú)應(yīng)用HIFU在改善患者痛經(jīng)及提高生活質(zhì)量方面更為突出，可以做為子宮腺肌病長期管理的優(yōu)選方案。

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