某三甲醫院手外傷術后多重耐藥菌感染情況分析

劉士波，李小東，孫勃，甄瑞鑫，張忠巖，王培

(承德醫學院附屬醫院，河北承德067000)

隨著工農業發展，手外傷在急診占比越來越高。由于手外傷的多樣性，較其他外傷術后感染細菌種類繁多。隨著抗生素的發明和普及，尤其是廣譜抗生素的應用，感染一度得到了很好的控制。但隨著細菌耐藥性的出現，抗生素已不能有效控制感染。如何合理應用抗生素越來越受到重視。本研究對手外傷的感染菌株及耐藥菌株進行分析，為有效防治手外傷術后感染提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年12月～2017年6月本院手足外科發生術后感染患者102例，男78例、女24例，年齡9～56歲、平均36.44歲，玉米機傷34例、鍘草機傷20例、電鋸傷16例、壓面機傷13例、絞肉機傷9例、其他10例，閉合傷8例、開放傷94例。

1.2 細菌培養及藥敏分析 采集患者不同感染部位、不同深度的分泌物，閉合傷口感染時采集分泌物標本及膿液送檢。標本采集嚴格按照無菌原則。由本院檢驗科進行標本常規培養，結果判斷依據美國臨床實驗室標準化委員會1999年版標準。用標準菌株金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853 進行室內質量控制。

2 結果

2.1 細菌培養結果 102例術后傷口感染患者共采集158份標本，培養出致病菌126株，陽性率79.7%。革蘭陽性菌37株(29.4%)，其中金黃色葡萄球菌18株(14.3%)、表皮葡萄球菌19株(15.1%)；革蘭陰性菌89株(70.6%)，其中鮑曼不動桿菌15株(11.9%)、銅綠假單胞菌最多26株(20.6%)、大腸埃希菌10株(8.0%)、陰溝桿菌8株(6.3%)，其他菌種主要為肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌、普通變形桿菌、產氣腸桿菌及部分不常見特殊桿菌、部分單胞菌種共計30株(23.8%)。

126株致病菌中檢出多重耐藥菌41株(32.5%)，鮑曼不動桿菌15株均為多重耐藥菌株；多重耐藥金黃色葡萄球菌11株(61.1%)，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)5株；銅綠假單胞菌多重耐藥菌8株(30.8%)；大腸埃希菌多重耐藥菌株7株(70%)，均為產超廣譜β內酰胺酶(ESBL)大腸埃希菌。

2.2 藥敏實驗結果 多重耐藥菌種對臨床常用的青霉素類、頭孢菌素、氨基糖甙類和喹諾酮類等抗生素普遍耐藥，見表1。主要致病菌銅綠假單胞菌為非耐藥菌群，對大部分抗生素敏感，尤其對亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦鈉和左氧氟沙星等藥物敏感，耐藥為0；大腸埃希菌為耐藥菌株，尤其是ESBL大腸埃希菌，但未發現對利奈唑胺和亞胺培南耐藥的菌株，對第三代頭孢類抗生素耐藥性也較低。

表1 多重耐藥菌藥敏實驗結果

3 討論

多重耐藥菌是指細菌對包括頭孢菌素類、青霉素類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、碳青酶烯類、單環類及其他(如四環素、氯霉素、利福平)等7類抗生素中的5類耐藥。主要包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、產超廣譜β-內酰胺酶菌、多藥耐藥鮑氏不動桿菌等[1]。由于大部分手外傷為開放性損傷，且隨著抗生素的廣泛應用，越來越多的手外傷患者術后感染的細菌產生了耐藥性。

本研究以本院手外科發生術后感染的102例患者為研究對象，分離出126株致病菌，主要的致病菌包括鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、陰溝桿菌，與劉穎等[2～4]報道結果一致。126株致病菌中多重耐藥菌占32.5%，主要以鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌為主。另外發現，部分不常見細菌感染，可能與手外傷的多樣性有關。

研究發現，鮑曼不動桿菌是手外傷感染多重耐藥菌的主要病菌。鮑曼不動桿菌是一種不發酵糖類的革蘭陰性桿菌，主要分布于水和土壤，也存在于正常人的皮膚、呼吸道、泌尿生殖道，為一種條件致病菌[5]。在病房尤其是ICU病房主要以鮑曼不動桿菌感染為主[6]，另外在骨科病房也分布多重耐藥鮑曼不動桿菌；同時發現骨科感染主要為院內感染，骨科術中分離未發現此耐藥菌種[7]。本研究發現。鮑曼不動桿菌對左旋氧氟沙星耐藥率為33.3%，但無敏感菌株，均為中介，這與文獻報道結果一致[7]。另外在2014年中國CHINET細菌耐藥性監測中，8 769株不動桿菌中93%為鮑曼不動桿菌，該菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為62.4%、66.7%；對頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星和米諾環素的耐藥率分別為37.7%、47.4%、49.7%，部分菌株對多黏菌素B的耐藥率<2%，對其他測試藥的耐藥率多在50%以上[8]。泛耐藥菌的鮑曼不動桿菌可采用多黏菌素類、舒巴坦、四環素類等藥物進行治療，有較好的療效[8，9]。本研究也發現，鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低。但對于手外科術后感染的鮑曼不動桿菌建議及時給予藥敏試驗，根據藥敏的結果給予治療，聯合用藥治療多重耐藥菌。

金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌為醫院、社區獲得性感染的主要致病菌，是有較高發病率和病死率的一類革蘭陽性球菌。本研究結果顯示，分離出的金黃色葡萄球菌占14.3%，其中MRSA占4.0%，與文獻報道一致[2～4]。金黃色葡萄球菌對青霉素G的耐藥率為100%，而對萬古霉素敏感率為100%，與文獻[4，10]報道一致，尚無對萬古霉素耐藥的菌株出現。MRSA對利奈唑胺耐藥率為0，對利福平的耐藥率為55.6%。表明手外傷術后MRSA的感染率仍較高，萬古霉素仍然作為治療MRSA的一線用藥，但有報道耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌(VRSA)的出現，故有文獻建議用利奈唑胺或替考拉寧治療[10]。

銅綠假單胞菌為另一類條件致病菌的革蘭陰性桿菌，廣泛存在于自然界，是手外科感染常見的病原菌，主要為院內感染。本研究分離出銅綠假單胞菌26株，其中耐藥菌株為8株。銅綠假單胞菌主要為非耐藥的感染菌株，對亞胺培南的耐藥率為0，與文獻[1]報道不一致。可見不同地區、相同菌株的耐藥性不同。另外有報道[2，4]稱，銅綠假單胞菌為手外傷術后主要的感染菌種。可見對于術后出現感染尤其出現綠色感染性狀，可常規使用銅綠假單胞菌敏感的抗生素進行治療。

另外大腸埃希菌與陰溝桿菌也是手外科感染常見的感染細菌。從126株致病菌中分離出10株大腸埃希菌，其中ESBL陽性菌株占自身菌株的66.7%。對第三大頭孢菌素耐藥率>50%，對喹諾酮類耐藥率<50%，對亞胺培南的耐藥率為0，對第四代喹諾酮類藥物耐藥率為0，可見對于ESBL陽性菌株不應用常規頭孢菌素，對三代喹諾酮類藥物應根據藥敏進行應用，為保持此類藥物活性，盡量減少四代喹諾酮類藥物的使用。對于分離的另一類革蘭陰性桿菌——陰溝桿菌基本為敏感菌株，無耐藥性存在。大腸埃希菌感染，碳青霉烯和四代喹諾酮類藥物可作為耐藥菌株的最佳用藥，但為了保持這一類藥物的活性，建議先行選擇其他類藥物。

本研究結果顯示，手外傷術后感染以革蘭陰性菌為主，故常規應用革蘭陰性菌敏感的抗生素[2、4]。但抗生素不宜長時間應用，一般應用3 d，可減少耐藥菌的出現，再次行手術治療可再次持續應用3 d[11]。另外研究發現，控制手外傷術后感染的關鍵是術中徹底清創[12]。銅綠假單胞菌對含氯的消毒劑有一定的抗性，建議清創時不選用含氯消毒劑[13]。

對于抗生素的應用應根據藥敏結果合理選擇，不應盲目用藥。本研究發現萬古霉素、利奈唑胺仍然是治療金黃色葡萄球菌的最佳首選，但為防止VRSA的出現，仍建議使用利奈唑胺或替考拉寧。對于多重耐藥菌種銅綠假單胞菌建議慎重選擇碳青霉烯類，保持這類藥的活性，防止耐藥菌的出現[1]；對于泛耐藥菌種鮑曼不動桿菌除可聯合用藥[14]。

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