組合式吸入麻醉誘導裝置吸入七氟醚在小兒燒傷換藥中的應用效果

劉曼曼，劉珊珊，胡宏強，張正迪，蔡鐵良

(安徽醫科大學174臨床學院·解放軍174醫院，福建廈門361000)

燒傷被列為兒童無意識傷害的十大原因之一，且常見于學齡前兒童(6歲以下)。燒傷后換藥是傷口疼痛的主要原因之一[1]。小兒燒傷后康復和治療是漫長的過程，需多次清創、換藥。換藥時反復疼痛刺激導致患兒依從性差，影響創面愈合，甚至發生嚴重的并發癥(感染、傷口愈合不良、疤痕攣縮等)，嚴重影響預后。如何準確評估燒傷疼痛，安全有效地進行燒傷換藥是臨床亟需解決的問題。經組合式吸入麻醉誘導裝置給予七氟醚吸入麻醉已應用于臨床[2，3]，本研究對其在小兒燒傷換藥中的應用效果進行觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1～8月本院燒傷科換藥的患兒60例，男32例、女28例，年齡(3.33±1.13)歲，體質量(14.30±2.73)kg，燒傷面積5.00%±2.85%，美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：均為四肢、腹部燒傷，燒傷程度Ⅰ°～淺Ⅱ°。排除標準：心肺功能障礙、藥物過敏史、精神病史、近期感冒發燒病史。根據隨機數字表法將患兒分為S組、K組，各30例。兩組性別、年齡、體質量、燒傷面積具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，家長術前簽署麻醉知情同意書。

1.2 麻醉方法 患兒麻醉前禁食6～8 h、禁水2～4 h。麻醉前30 min開放靜脈通道并靜脈滴注東莨菪堿0.015 mg/kg，入室后常規監測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。S組采用組合式吸入麻醉誘導裝置，調節氧流量4 L/min，預先將七氟醚2 mL經20號注射針頭注入霧化杯內，借助壓縮氧氣將液態七氟醚轉變成氧氣-七氟醚混合氣體送入體內，將面罩置于患兒口鼻部，待其睫毛反射消失、對疼痛刺激無反應后開始換藥。患兒進入麻醉狀態后，將便攜式呼吸機的氧流量調至3 L/min。換藥結束前3 min撤除給藥裝置，并吸入純氧。K組給予靜脈滴注氯胺酮2 mg/kg，患兒睫毛反射消失、對疼痛刺激無反應后開始換藥。若換藥過程中發生體動、皺眉等，S組及時追加七氟醚2 mL/次，K組追加氯胺酮0.5 mg/kg。SpO2<95%時，S組立即移去給藥裝置，并用輔助呼吸裝置加壓給氧；K組加大氧流量必要時給予面罩加壓給氧。MAP超過或低于基礎MAP的25%給予對癥處理；HR<75次/min給予阿托品0.01 mg/kg。

1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組入室后(T1)、燒傷敷料揭開時(T2)、患兒蘇醒時(T3)的MAP、HR、SpO2；采用Ramsay評分對患兒鎮靜情況進行評分，1分：不安靜，躁動不安；2分：安靜合作，定向力正常；3分：嗜睡，可聽從指令；4分：睡眠狀態，對響亮的聲音可以快速反應；5分：嗜睡，眉頭緊皺，反應遲鈍；6分：深睡狀態，對任何刺激沒有反應[4]。采用兒童疼痛行為量表(FLACC)對患兒疼痛程度進行評分，0～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛[5]。記錄兩組入睡時間、蘇醒時間。記錄換藥過程中發生的體動、不良反應(呼吸抑制、惡心嘔吐、喉痙攣)。呼吸抑制：潮氣量≤5 mL/kg，RR≤8次/min，SpO2≤94%，呼吸暫停15 s。低氧血癥：PO2<60 mmHg或SpO2<90%。

2 結果

2.1 兩組換藥前后MAP、HR、SpO2比較 T1時兩組MAP、HR、SpO2比較差異無統計學意義(P均>0.05)；與K組相比，S組T2、T3時MAP、HR、SpO2波動較小(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組換藥前后MAP、HR、SpO2比較

注：與K組同時點比較，▲P<0.05。

2.2 兩組換藥前后Ramsay、FLACC評分比較 兩組換藥前后Ramsay、FLACC評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 兩組換藥前后Ramsay、FLACC評分比較(分，

2.3 兩組入睡時間、蘇醒時間比較 S組入睡時間、蘇醒時間分別為(37.5±10.5)s、(5.6±1.9)min；K組分別為(24.4±4.6)s、(20.1±4.3)min。與K組相比，S組入睡慢(P<0.05)，蘇醒時間短(P<0.05)。

2.4 兩組不良反應比較 S組發生惡心嘔吐1例、低氧血癥1例、喉痙攣0例、躁動3例、口腔分泌物增多3例，不良反應總發生率26.7%；K組發生惡心嘔吐2例、低氧血癥1例、喉痙攣2例、躁動12例、分泌物增多7例，不良反應總發生率80.0%。兩組躁動、口腔分泌物增多發生率及不良反應總發生率比較差異有統計學意義(P均<0.05)。

3 討論

燒傷疼痛主要分為背景痛、操作痛、暴發痛；燒傷換藥中患兒要多次體驗這種操作痛，燒傷換藥揭開燒傷敷料時操作痛并不與燒傷面積和燒傷深度呈正相關，即使5%以下燒傷面積，換藥也劇痛難忍。我國麻醉醫生參與病房無痛換藥的相關研究較少，病房換藥大多在無麻醉的情況下執行[5，6]，無痛換藥多采用肌注氯胺酮。氯胺酮是苯環哌啶衍生物，多應用于小兒體表短小手術，也是國際公認的應用于小兒的靜脈麻醉藥物[7]；但其興奮交感神經，心率增快，使用后有精神癥狀、氣道不安全、心肌耗氧增加等不良反應，使其臨床應用受到了限制。

本研究應用組合式麻醉誘導裝置吸入七氟醚，成功地完成了小兒燒傷換藥。七氟醚是近年來常用的新型吸入麻醉藥物，其血氣分布系數低、誘導蘇醒快、對呼吸循環系統影響小、鎮痛效果明確，多用于小兒麻醉誘導和維持[8,9]。Gueli等[10]將8%七氟醚用于小兒麻醉誘導，未發生嗆咳，血壓、心率下降也在正常范圍內。七氟醚誘導具有良好的耐受性，極少導致患兒出現精神癥狀[11]。近年來，七氟醚應用于小兒需保留自主呼吸的短小、體表手術，如無痛胃腸鏡、耳鼻喉科的檢查，口腔檢查；隨機對照研究表明，七氟醚應用于患兒門診鎮靜，并未增加不良反應[12]。本組誘導時給予七氟醚2 mL，氧流量4 L/min，估算經人工鼻揮發七氟醚最高可達8%的濃度。誘導過程首次吸入2 mL七氟醚及術中追加過程中患兒均未發生呼吸抑制。換藥過程中在揭開敷料時兩組FLACC評分、Ramsay評分差異無統計學意義。與氯胺酮相比，組合式吸入麻醉鎮痛效果同樣滿意，且循環更穩定，不良反應更少。

組合式吸入麻醉誘導裝置將輸氧、輔助呼吸、吸入麻醉三者結合起來，結構簡單，便于制作攜帶；與呼吸機連接，確保麻醉期間的氧氣供應，避免七氟醚吸入期間發生缺氧；即使無手術間吸入氣體揮發裝置，脫離大型麻醉設備也能在病房或門診安全地完成吸入麻醉保留患兒自主呼吸的短小手術，操作更便捷。

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