甘草酸二胺對腹膜透析患者腹膜功能及TGF-β1、VEGF、CTGF水平的影響

衛志鋒，王琳琳，馮季，楊文，王俊麗，賈倩，郝秀輕，劉圣君

(河北北方學院附屬第一醫院，河北張家口075000)

研究結果顯示，全球約有13萬腎病患者需行腹膜透析(PD)治療[1]。盡管PD可作為終末期腎病的重要治療手段，但近5年內臨床仍有超過50%的患者退出PD治療[2]。其主要原因為長期進行PD治療往往引起腹膜纖維化，而腹膜纖維化后易引發腹膜超濾衰竭[3]。研究發現，PD液與機體組織的相容性較差、治療過程中反復發作的腹膜炎是導致腹膜纖維化的主要原因[4]。研究發現，PD患者發生腹膜纖維化的關鍵介質主要包括轉化生長因子β1(TGF-β1)、血管內皮生長因子(VEGF)和結締組織生長因子(CTGF)[5]。PD患者腹腔中TGF-β1、VEGF和CTGF水平升高。甘草酸二胺是中藥甘草有效成分的第三代提取物，在結構上類似于醛固酮的類固醇環，可阻止可的松與醛固酮的滅活，發揮類固醇樣作用，且無皮質激素的不良反應，同時具有抗炎、保護細胞膜及抗纖維化的作用[6]。本研究以規律行PD的終末期腎病患者為研究對象，探討甘草酸二胺對PD患者腹膜功能及TGF-β1、VEGF、CTGF水平的影響，以期為臨床防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年6月～2016年6月本院腎內科收治的非糖尿病慢性腎病終末期患者96例，男47例、女49例，年齡33～70(54.31±7.16)歲，入院血尿素氮15.49～27.15(22.07±3.51)mmol/L、血肌酐426.07～764.57(588.50±64.16)μmol/L，透析年限(2.52±0.52)年；慢性腎小球腎炎33例，高血壓腎損傷26例，慢性間質性腎炎22例，其他13例。患者納入標準：年齡30～80歲；透析前符合2012年改善全球腎臟病預后組織制定的尿毒癥標準[7]；行PD方案穩定3個月以上。排除標準：合并急性并發癥或其他嚴重疾病；紐約心臟病協會心功能分級Ⅲ～Ⅳ級；正在使用或停用激素不到1個月；嚴重感染未得到有效控制；腹部皮膚感染未愈。按照隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各48例，兩組臨床資料具有可比性。本研究患者和家屬知情并簽字，經本院倫理委員會批準通過。

1.2 PD方法 透析導管為百特公司Tenckhoff導管，PD液為Baxter公司產品。對照組給予規律持續性不臥床PD(CAPD)，常規PD液2 000 mL保留腹腔4～6 h/次，4次/d；根據患者容量負荷調整PD方案，積極控制血壓、糾正貧血(補充鐵劑、葉酸及皮下注射促紅素)。觀察組CAPD方法同對照組，在此基礎上口服甘草酸二胺膠囊(正大天晴藥業集團股份有限公司)150 mg/次，3次/d。兩組均治療6個月。

1.3 腹膜功能檢測 采用腹膜平衡試驗(PET)。兩組治療6個月行PET[8]：PET前夜行CAPD治療，并使夜間PD液停留于腹腔中達8 h；患者取坐位，20 min內引流腹腔內的透析液，并檢測其容量；患者轉換體位為仰臥位，以200 mL/min的速度將37 ℃、2.5%葡萄糖透析液2 000 mL于10 min內注入腹腔，每注入400 mL，患者配合變換體位；分別于PD液滯留于腹腔內的第0、4小時收集PD液標本。于PD液滯留于腹腔內的第4小時采集兩組肘靜脈血5 mL，檢測透析液和血液中的尿素及透析液中的葡萄糖。患者于坐位20 min內排空PD液，并測定引流量，計算超濾量，超濾量=引流量-灌注量。計算PD 4 h PD液尿素濃度(Durea)與血漿尿素濃度(Purea)比值、PD 4 h PD液葡萄糖濃度(D4)與初始PD液葡萄糖濃度(D0)比值。

1.4 血漿及PD液中TGF-β1、VEGF及CTGF水平檢測 治療前及治療6個月采集兩組靜脈血標本及PD液標本(采集方法同1.3)，分別以5 000 r/min離心10 min、以1 500 r/min離心5 min，留取血漿及PD液上清液。用ELISA試劑盒(武漢博士德生物科技有限公司)按其操作說明分別測定血漿及PD液中TGF-β1、VEGF、CTGF。

2 結果

2.1 兩組治療后腹膜功能比較 治療后觀察組超濾量、Durea/Purea高于對照組(P均<0.05)，D4/D0低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療后腹膜功能檢測指標比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組治療前后血漿與PD液中TGF-β1、VEGF、CTGF水平比較 治療前兩組血漿與PD液中TGF-β1、VEGF、CTGF水平比較差異無統計學意義(P均>0.05)；治療后兩組血漿與PD液中TGF-β1、VEGF、CTGF水平均升高(P均<0.05)，但對照組升高更明顯(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血漿與PD液中TGF-β1、VEGF、CTGF比較

注：與對照組治療后比較，*P<0.05。

3 討論

目前，PD是臨床慢性腎衰竭患者血液凈化的主要方式之一，其效果依賴于腹膜結構和功能的完整[9]。終末期腎病患者在長期的PD過程中往往發生腹膜進行性纖維化，從而影響腹膜功能，導致透析失敗。腹膜硬化的主要始動原因為高糖、高滲、酸性的透析液及糖基化產物造成的間皮細胞微炎癥反應，防治腹膜纖維化的關鍵是減輕腹膜微炎癥狀態。

甘草酸二銨是一種藥理活性較強的治療慢性肝炎的藥物。甘草酸二銨具有較強的抗炎、護肝及改善肝功能的作用[10]。本研究對照組給予CAPD，觀察組在此基礎上口服甘草酸二胺膠囊，治療6個月后，觀察組超濾量、Durea/Purea高于對照組，D4/D0低于對照組。腹膜微炎癥反應的結果是炎癥物質損傷腹膜毛細血管，升高了腹膜對葡萄糖等小分子物質的轉運率，加快了葡萄糖吸收的速度，無法長時間維持透析液的滲透壓濃度[11]。本研究觀察組D4/D0低于對照組，Durea/Purea高于對照組，可見觀察組腹膜對小分子物質轉運率降低，提示甘草酸二銨可使腹膜對小分子的通透性降低。透析6個月腹膜發生纖維化，濾過降低，但甘草酸二銨減緩了腹膜纖維化。

TGF-β1是近年來發現的一種具有多種生物學功能的細胞因子，具有免疫調節及促纖維化作用；與其受體結合，可促進纖維母細胞和平滑肌細胞的增殖，也可抑制上皮細胞的生長[12，13]。VEGF是血管內皮因子，可促進內皮細胞的增殖和遷移，增加腹膜新生血管的形成，使腹膜通透性增加和超濾功能衰竭，導致腹膜纖維化。CTGF作為前纖維化的標志，可誘導膠原沉積、促進細胞黏附及成纖維細胞增殖，從而引起腹膜纖維化[14,15]。研究表明，TGF-β1水平升高與腹膜纖維化的程度呈正相關，與腹膜功能呈負相關[16]。還有學者發現，在腹膜間皮細胞中，TGF-β1能誘導VEGF的表達，且VEGF的表達量與TGF-β1呈正相關，因而認為VEGF為TGF-β1的下游因子，但具體的分子調控機制有待于進一步研究[17]。此外，在原代培養的人腹膜間皮細胞、大鼠腹膜間皮細胞及人腹膜間皮細胞株中，TGF-β1可促進轉錄因子Smad 2和Smad 3磷酸化從而激活Smad信號通路調控CTGF的表達使CTGF的表達增加[18]，繼而參與介導TGF-β1對間質細胞的作用，促進細胞外基質合成。總之，在腹膜慢性纖維化過程中，TGF-β1、VEGF、CTGF相互作用，互為因果。VEGF、CTGF受TGF-β1的正相調控，同時二者過表達又可增強TGF-β1傳導信號，形成復雜的網絡促進腹膜纖維化的發生發展，最終導致腹膜功能減弱甚至喪失。

本研究將甘草酸二銨應用于終末期腎病，結果發現，觀察組血漿與PD液上清中的TGF-β1、VEGF以及CTGF的升高幅度均較對照組小。說明甘草酸二銨可能抑制了TGF-β1的調控過程。

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