加強型單腔管健側(cè)主支氣管插管在嬰兒胸腔鏡手術單肺通氣中的應用效果

劉晶，馮嘉寶，胡祖榮，李海洋，漆冬梅，李永樂，廖信芳

(1廣東省婦幼保健院，廣州510010；2佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院)

嬰兒電視胸腔鏡手術(VATS)麻醉時要求單肺通氣(OLV)。OLV時健側(cè)肺進行通氣，患側(cè)肺萎陷停止呼吸，手術視野保持相對靜止，可為術者創(chuàng)造良好的操作條件。目前采用的通氣模式單腔管主氣管插管小潮氣量通氣，術中器械輔助肺萎陷并非理想的OLV[1～3]。有研究采用支氣管堵塞法OLV，但支氣管封堵器容易移位、脫出，肺隔離效果差，價格貴[4，5]。目前臨床尚無理想的嬰兒OLV導管。為滿足嬰兒電視胸腔鏡手術時清晰靜止手術野及足夠手術操作空間的需要，本研究采用加強型單腔管健側(cè)主支氣管插管進行OLV，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇廣東省婦幼保健院2016年1～10月?lián)衿谛行厍荤R下肺葉切除術嬰兒80例，年齡45～360 d，體質(zhì)量4.1～11.2 kg，肺囊腺瘤51例、隔離肺29例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除氣管、支氣管解剖異常；術前體溫≥38 ℃或肺部感染呼吸功能不全；SpO2<90%，術中氣道峰壓>30 cmH2O；術中出血量超過血容量的20%；需轉(zhuǎn)開胸手術或手術時間<1 h或>3 h。將患兒隨機分為對照組、觀察組各40例。本研究經(jīng)廣東省婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會批準，且家屬簽署知情同意書。均由同一名麻醉醫(yī)師進行操作。

1.2 OLV方法 兩組入室后取平臥位，開放靜脈，靜注長托寧0.01～0.02 mg/kg。麻醉誘導：咪唑安定0.1～0.2 mg/kg，靜安2～4 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，順阿曲庫銨0.1～0.2 mg/kg，行氣管插管后接德爾格麻醉機。采用PCV模式，氧濃度100%，吸氣峰壓(Ppeak)10～18 cmH2O，呼吸頻率(RR)23～30次/min，吸呼比1∶1.5。對照組給予電子纖維支氣管鏡(纖支鏡)下加強型單腔管(于隆突上2 cm)主氣管混合性通氣，將套著加強型單腔管的電子纖支鏡插入主氣管，加強型單腔管順著纖支鏡插入主氣管行混合性通氣；觀察組給予纖支鏡下加強型單腔管健側(cè)主支氣管行OLV，將套著加強型單腔管的纖支鏡插入健側(cè)主支氣管。兩組均給予相同的麻醉維持，根據(jù)手術需要調(diào)節(jié)麻醉深度。

1.3 觀察指標 ①記錄兩組手術時間、出血量、尿量、拔管時間。②統(tǒng)計兩組肺萎陷情況及圍術期并發(fā)癥(導管移位、堵管、氣道損傷、聲嘶、健側(cè)肺感染)。術側(cè)肺萎陷評價為優(yōu)：術側(cè)肺完全萎陷，手術野暴露滿意；良：術側(cè)肺基本萎陷，肺內(nèi)仍殘存有部分氣體，手術野暴露比較滿意；差：術側(cè)肺未萎陷或部分萎陷，影響手術操作[6]。氣道損傷評分：纖支鏡下見氣管支氣管黏膜基本正常為0分、充血水腫為1分、糜爛為2分、出血為3分[7]。③分別于雙肺通氣(TLV)5 min(T1)、人工氣胸20 min(T2)、人工氣胸40 min(T3)、恢復TLV 60 min(T4)記錄兩組血流動力學指標(MAP、HR)、呼吸參數(shù)(Ppeak)及血氣分析指標[動脈氧分壓(PaO2)、氧合指數(shù)(OI)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、肺血分流率(Qs/Qt)、pH、血乳酸(Lac)]。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術時間、出血量、尿量、拔管時間比較 觀察組手術時間短于對照組(P<0.05)，兩組出血量、尿量、拔管時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組手術時間、出血量、尿量、拔管時間比較

2.2 兩組肺萎陷及并發(fā)癥比較 對照組肺萎陷良15例、差23例，觀察組優(yōu)36例、良2例，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組均無導管移位；對照組發(fā)生堵管6例(15.8%)，觀察組0例，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組氣道損傷評分0分36例、1分2例，觀察組0分37例、1分1例，比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對照組發(fā)生聲嘶4例(10.5%)，觀察組5例(13.2%)，比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組均無健側(cè)肺感染。

2.3 兩組不同時點血流動力學、呼吸參數(shù)及血氣分析指標比較 與T1比較，T2、T3時兩組Ppeak、PaCO2、Qs/Qt升高，PaO2、OI、pH、Lac降低(P均<0.05)。與對照組比較，T2、T3時觀察組PaO2、OI低，Ppeak、Qs/Qt高(P均<0.05)；兩組不同時點MAP、HR、PaCO2、pH和Lac比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 兩組不同時點血流動力學、呼吸參數(shù)及血氣分析指標比較

3 討論

胸腔鏡手術因其具有損傷小、術后康復快等優(yōu)點，在嬰兒胸科手術中應用越來越廣泛。然而，由于嬰兒個體發(fā)育較小，術中肺的萎陷程度嚴重影響胸腔鏡手術視野及操作空間。嬰兒肺容量有限，且此類手術的患兒多伴肺部發(fā)育不良，故選擇恰當?shù)臍獾拦芾矸桨福骖櫺g者手術需求和患兒術中氧合，是嬰兒胸腔鏡手術成功的關鍵。

目前，臨床上嬰兒胸腔鏡手術大部分使用單腔管主氣管插管術[1～3]。單腔管主氣管插管聯(lián)合小潮氣量通氣，術中通過CO2氣胸和器械輔助肺萎陷是常用的通氣管理方案，即本研究對照組采用的通氣方案；觀察組選用加強型單腔管健側(cè)主支氣管插管法，根據(jù)患兒隆突水平處左右主支氣管的內(nèi)徑與相應加強管外徑選擇相匹配的導管及確定是否帶套囊[8]，術中實施OLV。患兒均在纖支鏡引導下成功實施健側(cè)支氣管插管術。與對照組比較，觀察組患兒肺萎陷情況更佳，手術野暴露良好，能提供足夠的手術操作空間，手術時間明顯減少。對照組堵管發(fā)生率為15.8%，主要因為手術時少量血液進入主氣管位置的單腔管，未及時有效吸引血，這說明觀察組通氣方案能更好地滿足手術需求，且雙肺隔離效果更好，能有效避免氣管導管堵塞相關的緊急氣道不良事件的發(fā)生。

術中患兒氧合不足是以往臨床采用對照組通氣方案的主要原因。本研究中，人工氣胸時觀察組與對照組相比，PaO2、OI明顯降低。這與嬰兒OLV時，患兒有效肺容量減少，肺順應性下降，非通氣側(cè)肺有血流而無通氣，導致Qs/Qt升高有關。然而，兩組患兒各時間點的pH、Lac并無差異，而Lac可以反映組織的缺氧程度[9]。這說明兩組患兒人工氣胸時均未出現(xiàn)明顯的組織缺氧狀態(tài)，提示兩種通氣方案均能提供足夠的氧供。推測與人工氣胸時采用的允許性高碳酸血癥通氣策略有關[2]。研究發(fā)現(xiàn)高碳酸血癥能改善組織氧合[10]。這可能與其糾正氧供需失衡，改善機體整體氧合狀態(tài)有關[3]。

研究發(fā)現(xiàn)體位的改變及手術操作對支氣管樹的牽拉和擠壓均可使導管移位[11]。導管移位可導致低氧血癥、高氣道壓、氣道損傷、肺不張等。基于嬰兒的生理發(fā)育特點，嬰兒實施支氣管插管，術中更容易發(fā)生導管移位。合適的插管深度是降低導管移位發(fā)生率的關鍵。因此，本研究觀察組患兒在行支氣管插管時，常規(guī)先在纖支鏡引導下將氣管導管插至健側(cè)主支氣管最深處，然后在纖支鏡明視下根據(jù)導管的側(cè)孔與健側(cè)肺葉支氣管開口的位置調(diào)整導管。若導管側(cè)孔下緣位于上葉開口之下，一般只需把側(cè)孔轉(zhuǎn)至朝向支氣管開口即能實現(xiàn)良好的通氣效果。若OLV時或術中出現(xiàn)氣道壓高，潮氣量低，SpO2下降，則考慮導管過深，可通過頭頸過伸來使導管向近端移位；如仍然過深可退出導管0.5～1 cm，以保證上葉通氣。若導管已插至最深，側(cè)孔下緣仍位于上葉開口或之上，側(cè)臥位時需頭頸彎曲使導管保持向遠端移位的方向防止導管脫出。另外側(cè)孔下緣位于上葉開口之上，將導管開口斜坡朝向支氣管開口通氣效果更佳，按照以上方法本研究患兒均無導管移位發(fā)生。

觀察組患兒人工氣胸時Ppeak較對照組高，這與觀察組患兒為單肺通氣，有效肺通氣容量減少，肺順應性下降有關。兩組患兒術后均未出現(xiàn)健側(cè)肺感染，且氣道損傷評分及術后聲嘶發(fā)生率并無明顯差異，此與選用的加強管柔軟性好及單腔管管徑小，減少氣管和聲帶的損傷有關。

綜上所述，加強型單腔管健側(cè)主支氣管插管法可在保證足夠氧合的情況下，為術者提供更好的視野和更為充足的操作空間，減少手術時間，且安全可靠，為嬰兒胸腔鏡微創(chuàng)手術提供新選擇，值得推廣。

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