心率減速力在2型糖尿病心臟自主神經病變診斷中的應用

唐文紅，黃穎，田曉芬，陳曉婕，胡映玉

(廣西壯族自治區人民醫院，南寧530021)

心率減速力(DC)是基于動態心電圖發展而來的一項新的檢測指標，常用于猝死高危人群的篩選與預警，是一項最新無創性心電技術，能定量、獨立地測定和分析迷走神經張力和自主神經功能，具有敏感性高、特異性強等特點[1～3]。糖尿病心臟自主神經病變(DCAN)是2型糖尿病常見的慢性并發癥，被視為無痛性心肌梗死及猝死的重要原因之一[4]。糖尿病患者DC值的變化與DCAN進展相關，DC能否作為DCAN的診斷指標尚待研究證實[5]。本研究對此作了探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年5月～2016年5月本院內分泌科收治的2型糖尿病患者80例作為觀察組，男38例、女42例，年齡31～60(47.28±8.3)歲。納入標準：①符合《2010年2型糖尿病防治指南》糖尿病診斷標準[6]；②對本研究知情且同意配合；③無其他重大疾病和明顯器官功能障礙等。排除標準：①伴有心肌梗死、嚴重心律失常、心肌病等心臟病變及肝腎功能不全，惡性腫瘤或合并慢性嚴重性疾病；②糖尿病急性并發癥，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸酸中毒等或感染、創傷、嚴重疾病等應激狀態；③近2周內患者服用β受體阻滯劑、阿托品或洋地黃等影響心率的藥物。同期選取體檢健康者80例作為對照組，男41例、女39例，年齡32～69(48.75±9.6)歲。兩組均簽署知情同意書，本研究已通過本院倫理委員會認證。兩組性別、年齡比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。

1.2 DC及心率變異性(HRV)時域參數檢測 兩組均進行24 h動態心電圖檢測。將24 h動態心電圖經120 Hz數字化自動處理系統轉化為以心動周期RR值為縱坐標的序列圖，篩選出減速周期，將心率段數值確定為30 個周期，以選定的減速點為中心，對不同心率段進行有序排列，對應有序號的周期用信號平均技術進行分析。經位相整序后，分別計算對應周期的平均值。X(0)：所有中心點的RR間期的平均值；X(1)：中心點右側緊鄰的第1個心動周期的平均值；X(-1)：中心點左側緊鄰的第1個心動周期的平均值；X(-2)：中心點左側緊鄰的第2個心動周期的平均值。通過分析軟件DMS-300-4A計算DC值。DC=[X(0)+X(1)-X(-1)-X(-2)]×1/4。同時檢測R-R間期標準差(SDNN)、R-R間期之差的均方根(RMSSD)、24 h 連續R-R 間期標準差≥50 ms 的百分數(pNN50)。

2 結果

2.1 兩組DC值及HRV時域參數比較 觀察組DC值及HRV時域參數均較對照組低(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組DC值及HRV時域參數比較

2.2 觀察組DC值與時域參數的相關性 觀察組DC 值與SDNN、RMSSD、pNN50呈正相關(r分別為0.62、0.57、0.52，P均<0.05)。

3 討論

目前，糖尿病不僅是老年人群的常見病、高發病，而且其發病年齡逐漸年輕化，嚴重影響患者生活質量及生命安全。糖尿病可引起患者自主神經發生病變。此外，迷走神經節前纖維較長，對缺氧的敏感性較高、耐受性較差。因此迷走神經是受到損傷比較早且比較嚴重的神經之一。在糖尿病后期，患者迷走神經和交感神經均會受到不同程度的損傷[7，8]。

DCAN在糖尿病患者中發病率為17%～78%，起病隱匿，病情進展迅速，病情一般不能自行緩解，廣泛累及全身各系統，并常伴有遠端對稱性多發性神經病變，升高致死率[9，10]。臨床上，自主神經功能狀態的異常參數常提示疾病預后不良，并與心血管病變的聯系尤為緊密。基于多年的臨床應用及科研進展，一系列定量評價自主神經功能的無創方法給臨床自主神經功能狀態檢測帶來了極大地便利[8]。包括心率震蕩、HRV、心臟變時性及壓力反射敏感性等方法已在臨床上廣泛應用。然而以上方法在臨床應用受限，如一些參數的檢測需要附加條件，在一定的病理生理變化時才可應用；多數檢測均為間接檢測，當存在參數間交互作用時，難以區別各參數反應的病變原因[9]。

2006年首次提出DC，其可通過分析24 h心率的整體趨向性，定量評估受檢者迷走神經張力，及時發現心腦血管疾病的高危人群[10]。DC檢測技術簡便易行，并具有臨床指導意義。其值可反映迷走神經的功能變化，如DC值降低則反映迷走神經的興奮性降低，提示患者易發生猝死。目前，HRV時域常作為臨床上自主神經功能的定量評價指標[11，12]。HRV的價值在于其對心源性猝死及DCAN的有效預測[13]。在HRV時域參數中，SDNN反映24 h自主神經功能的整體變化，是預測心源性猝死的重要指標；而RMSSD與pNN50則反映迷走神經張力的變化[14～16]。本研究結果顯示，觀察組HRV時域參數較對照組低，提示2型糖尿病患者可能存在自主神經功能損傷；觀察組DC值也較對照組低。究其生理過程，原因可能為2型糖尿病患者機體長期處于高血糖狀態，而高血糖內環境增強了腎上腺素系統-腎素-血管緊張素系統活性，降低交感神經閾值，并抑制副交感神經活性，最終致使迷走神經明顯受損。此外，本研究相關分析顯示，DC與HRV相關時域參數呈正相關。DC與迷走神經張力有關，DC值降低，提示迷走神經張力降低，對于機體的保護作用下降，從而產生猝死的危險。而SDNN反映的是自主神經功能，也是預測心源性猝死的重要指標。DC與SDNN的檢測結果從不同神經功能方面相互佐證，給預測猝死提供依據。臨床可采用DC值與HRV的聯合檢測，可多維度反映自主神經功能變化。

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