長橋社區“1+1+1”簽約試點工作的實踐與探索

唐兢 楊祺 鈕登 鮑小敏 丁朋禮 石瑾 徐文蓉 陳越

（上海市徐匯區長橋街道社區衛生服務中心 上海 200231）

徐匯區長橋街道社區衛生服務中心聚焦醫改，夯實家庭醫生制服務，針對社區“1+1+1”簽約試點工作開展調研，旨在推進中心的家庭醫生制度建設，提高醫療服務能力，提升服務內涵和品質，完善合理分級診療模式。

1.背景目的

根據上海市社區衛生服務綜合改革精神，為做實家庭醫生與居民簽約服務關系，構建以家庭醫生為基礎的分級診療，進一步夯實社區衛生服務網底與基礎作用，使居民能夠獲得安全、便捷、可及、有效的衛生服務。長橋街道社區衛生服務中心根據徐府發【2015】28號《徐匯區關于進一步推進社區衛生服務綜合改革與發展的實施意見》的要求，開展“1+1+1”的簽約醫療機構組合服務。

2.具體實施

2.1 準備階段，2015年6月—2015年12月

“1+1+1”簽約試點準備：順利通過深化社區衛生服務改革試點申報、遴選；制定簽約流程與細則；提供家庭醫生信息；協調信息化支撐并正式啟動。

2.2 實施階段，2016年1月—2016年10月

一是管理方面：召開中心黨政班子專題研究；中心辦公會議進行專題部署；成立中心領導小組和工作小組；徐衛長中心[2016]1號發文。

二是宣傳方面：開展宣傳動員；制作“1+1+1”簽約宣傳折頁、易拉寶等，下發團隊與居委；中心顯示屏滾動播出“1+1+1”簽約的宣傳內容。

三是信息方面：做好家庭醫生實名認證；備足以NFC為形式的居民健康卡；對家庭醫生進行簽約系統操作平臺培訓；與中智公司協調信息化相關設置，便于統計、測算、考核、管理。

四是實施操作：根據滬衛計基層〔2016〕3號文件要求，自2016年3月起進行試點進展定期上報制度，每月5日之前上報。家庭醫生引導符合條件的居民主動簽約，逐步實現簽約覆蓋，提高簽約后居民就診的依從性。

2.3 評估階段，2016年11月——2016年12月

評估成果：“1+1+1”簽約對象的滿意度，評估分級診療的初步成效。

3.結果

3.1 “1+1+1”簽約

截止2016年10月31日，中心15位家庭醫生完成“1+1+1”簽約10107人，其中60周歲以上8414人，占已簽約總人數83.25%，占長橋社區老年人總數26.3%。已簽約二、三級醫院明細見表1、表2。

表1 1+1+1簽約二級醫院明細表（截止2016年10月31日）

表2 1+1+簽約三級醫院明細表（截止2016年10月31日）

3.2 預約轉診

截止2016年10月31日，中心通過徐匯區衛生信息平臺成功預約轉診到六家醫院轉診數321人次。區域內二三級醫院預約轉診明細表見表3。

表3 區域內預約轉診明細表（截止2016年10月31日）

3.3 延伸處方

延伸處方是家庭醫生轉診至上級醫療機構就診的患者回到社區就診時，家庭醫生可延續上級醫療機構用藥醫囑中的相同藥品，在社區衛生服務中心收費，支付費用額度享受社區衛生服務中心的標準，第三方送藥上門。延伸處方藥物目錄隨著工作推進，品種將逐步調整擴大。延伸處方開具情況見表4。

表4 延伸處方報表（截止2016年10月31日）

3.4 慢病長處方

慢性病長處方是指診斷明確、病情穩定，需要長期服用治療性藥物的慢性病簽約居民，治療性用藥可開具6～8周用量。慢病長處方開具情況見表5。

表5 慢病長處方報表（截止2016年10月31日）

3.5 滿意度

隨機抽查簽約對象500人，電訪滿意度測評結果見表6。

表6 滿意度測評

4.分析

社區衛生服務機構的就診患者是社區衛生服務的最終受益者，也是社區衛生服務的需方代言人，就診患者對所在地區社區衛生服務和綜合改革的評價及建議具有很強的針對性和現實參考價值[1]。

4.1 “1+1+1”簽約數據顯示

60周歲以上占已簽約總人數83.25%，超過4/5的比例，提示簽約對象以老年人為主，與社區診治對象多為老年人相符，也符合老年人對于醫療需求較大的現況。

4.2 簽約二三級醫院統計數據顯示

二級醫院中，徐中心占70.55%，三級醫院中，中山醫院占76.12%，均3/4左右，提示簽約居民首選醫療技術雄厚、醫療資源豐富、綜合能力較強的醫療單位，其次考慮交通便捷、就診習慣等。

4.3 預約轉診數據顯示

區域內成功預約轉診三級醫院占84.73%，說明三級醫院在預約轉診中占有明顯優勢，其中第六人民醫院預約轉診占57.94%，占一半以上。分析如下：一是第六人民醫院普通門診和專家門診全開放，特別是緊俏專家號源，簽約居民可優先；二是第六人民醫院是綜合性醫療單位，相比專科性醫院對于簽約居民來說病種覆蓋面更廣。

4.4 延伸處方及慢性病長處方數據顯示

開具的慢性病長處方張數是延伸處方張數的6.8倍，接近7倍，提示社區開展的慢性病長處方基本能滿足社區居民對于慢性病配藥的需求；延伸處方平均金額與慢性病長處方金額之比為1.48，接近1.5，提示二三級醫院開具的藥品價格普遍高于社區開具的藥品價格。

4.5 滿意度測評數據顯示

非常滿意占87.8%，接近90%，提示絕大多數簽約居民非常滿意“1+1+1”簽約服務所包含的預約轉診、延伸處方和慢性病長處方。切實解決了老百姓看病貴、看病難問題。

5.遇到問題與建議

5.1 慢性病長處方與慢病隨訪有待于進一步整合

目前，慢性病管理方式已逐步向門診隨訪管理傾斜，而慢性病分級隨訪管理要求頻次部分是每月一次，家庭醫生有時為了管理慢性病方便不愿開具超過一個月的藥量，這就引發長處方實施與慢性病管理之間的矛盾。建議相關部門多方協調以助高效規范的管理慢性病患者，提高醫療體系的服務效率。

5.2 醫保額度有待于進一步合理規劃

目前醫保額度分配有限定，簽約患者長處方配藥方便的話，社區衛生服務中心醫保壓力大，這樣會出現患者希望藥物品種增加與社區衛生服務中心增加品種后醫保金額增加之間的矛盾，即開展長處方的同時，擔心醫保額度超標。建議通過信息化手段科學、合理、規范設定長處方醫保額度，家庭醫生引導簽約對象合理用藥，進一步完善醫保費用管理。針對藥品價格問題，建議從規范基本藥物采購機制入手，建立批量采購、量價掛鉤、招采合一等機制，切實降低藥品價格。

5.3 簽約途徑有待于進一步優化

隨著人口的老齡化和老年人慢性病發病率的提高[2]，老年人群對于醫療的需求逐年上升。由于社區慢性疾病診療的特殊性，家庭醫生一般情況需開展社區登門診療和進行隨訪工作[3]。目前1+1+1簽約流程僅限于中心或衛生服務站操作，建議保證數據在系統之間傳遞交互安全有效的前提下，新增移動上門簽約這一途徑，提供簽約對象便捷的同時可提高家庭醫生的工作效率和質量。

5.4 延伸處方目錄有待于進一步穩定

社區就診患者中老年人居多，對社區衛生服務的需求和利用多，但經濟承受能力弱。延長處方緩解了藥品種類和數量問題，減輕了部分經濟壓力，切實改善配藥難配藥貴問題。目前，延伸處方目錄中的藥品由于生產廠家或劑型或劑量調整，對應編碼更換，患者必須再次前往二三級醫院重新開具同一個藥品，再回到家庭醫生處繼續延伸處方。建議根據需求，拓展延伸處方目錄，結構合理，適宜性強，相對穩定，減少患者往返。

[1]梁萬年，王紅，楊興華.中國城市社區衛生服務評價指標體系的建立[J].中國衛生事業管理，2002，18（8）：460-462.

[2]屈健寧，陳明，梅浙川，等.基于區域衛生信息平臺的社區醫療服務模式[J].中國數字醫學，2012，7（7）：36-38.

[3]吳克明，陳艷，王影，等.基于移動醫療技術分級診療平臺的建設與應用[J].中國醫藥指南，2016，14（22）：293-294.