銀屑病關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)辨證用藥治療分析

李培虎 金玥 劉維（通訊作者）

（1天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津 南開 300000）

（2天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 天津 西青 300000）

銀屑病關(guān)節(jié)炎又名牛皮癬關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)病型銀屑病，是一種與銀屑病相關(guān)的炎性關(guān)節(jié)病，臨床表現(xiàn)為銀屑病皮疹并關(guān)節(jié)和周圍軟組織疼痛、腫脹、壓痛、僵硬和運(yùn)動障礙，部分患者可有骶髂關(guān)節(jié)炎和（或）脊柱炎[1]，皮膚損害多先于關(guān)節(jié)炎[2]。銀屑病關(guān)節(jié)炎中的銀屑病表現(xiàn)屬中醫(yī)“白疕”、“疕風(fēng)”、“白屑風(fēng)”、“松皮癬”等范疇，關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)與中醫(yī)“骨痹”“腎痹”描述相似，屬“痹證”范疇[3]。

銀屑病關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前尚無特效藥物根治以及預(yù)防本病。治療的主要目標(biāo)在于控制銀屑病皮損的同時控制關(guān)節(jié)炎癥，減緩該病的進(jìn)展，維持關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。西醫(yī)治療多以藥物治療為主，治療藥物總體可分為4類：非甾體抗炎藥、病情改善藥物、糖皮質(zhì)激素和生物制劑[4]。雖然治療的藥物和方法越來越多，但西藥總體而言不良反應(yīng)較多，對人體影響較大，尤其是該病患者需長期服用藥物治療，許多病人往往不能耐受而無法堅(jiān)持治療。中醫(yī)中藥治療該病具有明顯優(yōu)勢，但在辨證論治方面尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識。因此本文從中醫(yī)證型、治法、方藥方面，論述總結(jié)中醫(yī)辨證用藥治療銀屑病關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)，以期為臨床提供參考。

1.資料與方法

1.1 研究對象

檢索1978年3月—2017年5月收錄于中國知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫的有關(guān)中醫(yī)中藥治療銀屑病關(guān)節(jié)炎的臨床文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

以“銀屑病關(guān)節(jié)炎”、“中醫(yī)”、“痹病”、“銀屑病”等為主題詞檢索了中國知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時間為1978年3月—2017年5月。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）治理對象為明確診斷為銀屑病關(guān)節(jié)炎的患者；（2）治療方法以中醫(yī)中藥治療為主；（3）使用方劑中需提到明確的中藥組成；（4）1篇文章中出現(xiàn)同一方劑、中藥、證型、治法只納入1次。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）綜述及描述性文獻(xiàn)；（2）動物實(shí)驗(yàn)；（3）治療藥物不明確；（4）診斷不明確；（5）重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)只納入1篇。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

參照中國中醫(yī)藥出版社“十一五”國家級規(guī)劃教材《中藥學(xué)》、《方劑學(xué)》將納入的中藥、方劑進(jìn)行整理，運(yùn)用Excel 2007軟件將數(shù)據(jù)錄入，建立數(shù)據(jù)庫，采用頻數(shù)頻率統(tǒng)計(jì)方法統(tǒng)計(jì)并將結(jié)果繪制成相關(guān)表格。

2.結(jié)果

共納入文獻(xiàn)32篇，統(tǒng)計(jì)證型20種，總頻次47次；治法57種，總頻次122次；方劑38種，總頻次69次；中藥179味，總頻次718次；中藥種類16種，總頻次178次。具體分布規(guī)律如下。

2.1 中醫(yī)證型

銀屑病關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型排名前10的分別為：濕熱痹阻、熱毒蘊(yùn)結(jié)、肝腎陰虛、寒濕阻絡(luò)、陰虛血燥、風(fēng)熱郁膚，灼津血燥、血虛風(fēng)燥，肌膚失養(yǎng)、痰瘀阻絡(luò)、氣滯血瘀，肝氣不舒、風(fēng)寒阻絡(luò)，具體頻次及頻率見表1。

表1 銀屑病關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型分布

2.2 中醫(yī)治法

銀屑病關(guān)節(jié)炎中醫(yī)治法前10分別為清熱解毒、清熱除濕、通絡(luò)止痛、補(bǔ)益肝腎、清熱涼血、祛風(fēng)除濕、活血化瘀、活血通絡(luò)、涼血解毒、祛風(fēng)活血，具體頻次及頻率見表2。

表2 銀屑病關(guān)節(jié)炎中醫(yī)治法分布

2.3 中藥用藥

歸納中藥處方38首，累計(jì)出現(xiàn)頻次為69次。臨床上自擬方、身痛逐瘀湯、獨(dú)活寄生湯、消風(fēng)散、血府逐瘀湯、桃紅四物湯、犀角地黃湯、四妙散、清營湯、大補(bǔ)元煎為主要處方。得出中藥共13種，179味，單味藥累計(jì)頻次718次，中藥分類頻依次為清熱藥、補(bǔ)虛藥、祛風(fēng)濕藥、活血化瘀藥、利水滲濕藥、解表藥、平肝息風(fēng)藥、止血藥、理氣藥、化濕藥、溫里劑；中藥使用頻率較高的為當(dāng)歸、生地黃、丹皮、秦艽、赤芍、防風(fēng)、丹參、川芎、牛膝、金銀花，具體分布頻次及頻率見表3、4、5。

表3 銀屑病關(guān)節(jié)炎中藥方劑分布

表4 銀屑病關(guān)節(jié)炎用藥種類分布

表5 銀屑病關(guān)節(jié)炎單味藥分布

4.討論

中醫(yī)認(rèn)為銀屑病關(guān)節(jié)炎致病原因多由機(jī)體血虛燥熱，復(fù)感外邪，皮膚關(guān)節(jié)失氣血之潤所致，如《外科大成》所述“由風(fēng)邪客于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)所致”，內(nèi)因方面應(yīng)注重血分變化，其中血熱、血燥、血虛為常見的內(nèi)在發(fā)病基礎(chǔ)；外因方面以感受風(fēng)寒濕熱燥邪相兼致病，內(nèi)外相合，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血津液不能達(dá)于肌表，由此造成皮膚關(guān)節(jié)的損害，正如《圣濟(jì)總錄》所述“其病得之風(fēng)濕客于腠理，搏于氣血，氣否澀久”[5]。銀屑病關(guān)節(jié)炎患者自身癥狀復(fù)雜多樣，皮疹及關(guān)節(jié)炎存在不同程度差異，又與氣候、不同地區(qū)飲食差異、生活習(xí)慣等密切相關(guān)，導(dǎo)致銀屑病關(guān)節(jié)炎的辨證分型比較繁雜。

本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示本病以濕熱痹阻（17.02%）、熱毒蘊(yùn)結(jié)（12.77%）、肝腎陰虛（10.64%）、寒濕阻絡(luò)（8.51%）、陰虛血燥證（6.38%）、風(fēng)熱郁膚，灼津血燥證（6.38%）多見，治法則以清熱解毒（9.02%）、清熱除濕（8.20%）、通絡(luò)止痛（6.56%）、補(bǔ)益肝腎（5.74%）為主。總體來看本病因于熱者為數(shù)眾多，因于寒者為數(shù)較少。銀屑病關(guān)節(jié)炎急性期多是熱毒之邪充斥關(guān)節(jié)，令氣機(jī)壅塞，而致關(guān)節(jié)紅腫熱痛如錐刺或蟲噬，且起病急驟,病情發(fā)展迅速,如《靈樞·周痹》所述“此各在其處,更發(fā)更止,更居更起,以右應(yīng)左,以左應(yīng)右,非能周也,更發(fā)更休也”。從治法來看本病多以清熱解毒除濕為主，兼以通絡(luò)止痛，補(bǔ)益肝腎。臨床上也將銀屑病關(guān)節(jié)炎以“活動期”和“穩(wěn)定期”進(jìn)行分型分期治，胡蔭奇[9]認(rèn)為急性期，多見濕熱毒瘀之征；緩解期，則以肝腎陰虛、經(jīng)脈痹阻為主。因此，在治療之時，急性期應(yīng)以清熱利濕、解毒通絡(luò)為法，緩解期則以補(bǔ)益肝腎為要。

從藥物分類來看，使用頻率超過10% 的中藥分類依次為：清熱藥（25.28%）、補(bǔ)虛藥（15.17%）、祛風(fēng)濕藥（12.36%）、活血化瘀藥（11.24%），其中清熱藥使用頻次最高。本病因于熱者居多，且現(xiàn)代藥理研究表明，清熱藥藥理作用廣泛，主要的藥理作用為抗菌、抗炎等，其機(jī)制除了抗病原微生物作用，還有抗毒素作用、解熱、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能等作用[10]。本病雖以清熱為主，但在清熱同時也應(yīng)注重補(bǔ)虛，應(yīng)清熱與補(bǔ)虛共用，消中有補(bǔ)，才能使毒邪盡祛，病方能安。祛風(fēng)濕藥具有祛風(fēng)散寒除濕的作用，對筋骨、關(guān)節(jié)疼痛，麻木、屈伸不利等方面作用明顯。現(xiàn)代研究證明，祛風(fēng)濕藥一般具有不同程度的抗炎、鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜等作用。銀屑病發(fā)病與血熱、血燥密切相關(guān)，又可因熱致瘀，因燥致瘀。而銀屑病關(guān)節(jié)炎因于寒者，寒性凝滯，絡(luò)脈凝澀，而易生瘀血；因于熱者，熱氣充斥，易傷及陰，陰虛血熱，血行不暢，瘀血內(nèi)生；后期肝腎虧虛，久病入絡(luò)，虛瘀相兼為病。此外情志不遂，肝郁氣滯，氣能行血，氣滯則血瘀，正如《血證論·陰陽水火氣血論》中說：“運(yùn)血者，即是氣。”故瘀血阻絡(luò)貫穿疾病始終，需重視活血化瘀藥的應(yīng)用。現(xiàn)代藥理研究表明，活血化瘀藥具有改善血液微循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)、調(diào)整機(jī)體免疫、抗菌消炎的作用[13]。

從單味藥看，當(dāng)歸、生地黃、丹皮、秦艽、赤芍等藥應(yīng)用較多。《外科大成》云：“膚如疹疥，色白而癢，搔起白庀，俗稱蛇虱，由風(fēng)邪客于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)所致。”或素血分燥熱，或風(fēng)邪乘虛入于血分，留而不去，久則耗血傷液化燥，而成血虛風(fēng)燥之證，在此基礎(chǔ)上復(fù)感外邪，表皮失榮，骨節(jié)痹阻，發(fā)為此病。因此血虛風(fēng)燥是本病的主要特點(diǎn)。在治療上養(yǎng)血疏風(fēng)應(yīng)貫穿疾病始終，在用藥上以清熱涼血、疏風(fēng)潤燥之品為主，如當(dāng)歸、生地、丹皮、秦艽、防風(fēng)之屬。

雖然中醫(yī)治療銀屑病關(guān)節(jié)炎的臨床療效確切，相比西醫(yī)治療具有副作用小的優(yōu)勢，與西藥聯(lián)合應(yīng)用又可起到增效減毒的作用。但本病的中醫(yī)藥臨床研究仍很缺乏，目前臨床上有單獨(dú)皮膚表現(xiàn)的方面的辨證論治報道，關(guān)節(jié)表現(xiàn)方面的辨證論治的臨床研究及實(shí)驗(yàn)研究報道較少[15]，已發(fā)表的研究報告樣本量均偏小，開展地域很局限，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)欠規(guī)范，研究方向較單一，臨床設(shè)計(jì)質(zhì)量參差不齊，中醫(yī)辨證分型尚未統(tǒng)一，納入排除標(biāo)準(zhǔn)欠規(guī)范，臨床觀察時間較短，缺乏跟蹤隨訪記錄，今后應(yīng)進(jìn)行多地域、多中心、大樣本的臨床研究；開展病因病機(jī)學(xué)、中醫(yī)證候?qū)W、中醫(yī)藥療效及安全性等多方位的臨床實(shí)驗(yàn)研究，為中醫(yī)藥治療銀屑病關(guān)節(jié)炎提供客觀可靠地依據(jù)。

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