聯合入路治療復雜骨盆骨折合并髖臼骨折1例及文獻復習

黃長智，陳挺霖，李 平，林久灶

復雜骨盆骨折合并髖臼骨折多為高能量暴力損傷，病情嚴重常合并多臟器損傷，由于骨盆及髖臼的復雜解剖結構和骨折移位特點，治療上仍具有挑戰性。筆者于2016年9月成功完成了福建省閩東地區首例經腹直肌外側入路聯合雙側髂骨后入路治療復雜骨盆骨折合并髖臼骨折的手術，取得良好效果。現總結治療體會并回顧文獻，加深對此類骨折的認識。

臨床資料

1一般資料患者男性，61歲，交通事故致左髖部、雙側臀部疼痛1.5h入福建醫科大學附屬寧德市醫院急診。查體示胸廓不對稱，左側胸腔下陷，胸廓擠壓征陽性，尿道口見新鮮滲血，會陰部及左臀部皮膚青紫瘀斑，骨盆擠壓分離試驗陽性，CT示左側第6～11肋骨骨折，雙側髂骨骨折伴雙側骶髂關節半脫位、左恥骨上下支粉碎性骨折、左髖臼頂后壁骨折，左盆壁少量血腫(圖 1)。入院診斷：骨盆骨折(Young-Burgess分型APCⅢ型、Tile分型C3型)、髖臼骨折(Judet-Letournel分型Ⅴ型橫形骨折)、左側第6～11肋骨骨折、后尿道斷裂、失血性休克。急診在全麻下行尿道會師+膀胱造瘺術及骨盆外固定支架固定術+雙側脛骨結節骨牽引術。1周后再次在全麻下行腹直肌外側入路聯合雙側髂骨后入路骨盆髖臼骨折復位內固定術，入院后6周行輸尿管鏡輔助下尿道擴張術。術后排尿通暢。

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圖1 骨折分型。 a～d.術前骨盆CT三維重建，顯示雙側骶髂關節骨折脫位即新月形骨折，骨盆骨折Young-Burgess分型APC Ⅲ型、Tile分型C3型；e、f.新月形骨折CT平掃下Day分型：左側 Day Ⅱ型，右側Day Ⅰ型；g～i.髖臼骨折Judet-Letournel分型Ⅴ型即橫形骨折

2手術方法

全麻后拆除骨盆外固定支架，取俯臥位。自雙側髂后上棘沿髂嵴向前作弧形切口長約15cm，切開皮膚軟組織，顯露髂骨及骶髂關節，清理骨折端及周圍血腫，距髂骨和骶骨翼耳狀面相對緣1cm處各打入1枚4.5mm復位螺釘，安放Matta鉗，直視下予解剖復位，克氏針臨時固定，取2塊4～6孔3.5mm弧形重建鋼板，塑形后貼于髂骨翼外表面，予螺釘固定，見髂骨翼骨折解剖復位，骶髂關節對位良好。各放置負壓引流管1根，縫合切口。翻轉平臥位，取左側腹直肌旁切口(圖2)，長約20cm，切開皮膚軟組織，自腹膜后組織間隙進入，經髂外血管鞘內側顯露真骨盆環，切斷并結扎“死亡冠”。經髂外血管鞘、精索與髂腰肌間隙顯露左側骶髂關節。見左側骶髂關節前方分離，取1塊橈骨遠端3孔T型板，跨左側骶髂關節前方固定。活動骨盆，見骶髂關節恢復穩定。復位恥骨支及髖臼骨折，克氏針臨時固定，取1枚4.5mm中空拉力螺釘加壓固定髖臼后柱。2塊重建鋼板螺釘固定恥骨聯合、恥骨支及髖臼前柱，術中直視及透視見骨折解剖復位，內固定位置良好。放置負壓引流管1根，閉合切口。

3結果患者分別于術后24h、1周，1、2、3、6個月復查骨盆正位、出口位、入口位、斜位X線片及骨盆CT，見骨折愈合良好，內固定位置牢固(圖3)。術后1周行髖關節被動活動，4周后行髖關節主動不負重活動，8周扶拐下地行走，12周棄拐正常行走，隨訪6個月，髖關節功能采用改良的Merle d’ Aubigne-Postel評分:16分(良)，骨盆髖臼骨折復位質量采用Matta評分：滿意復位。

圖2 腹直肌旁切口示意圖。a.臍；b.髂前上棘；c.恥骨聯合，切口近端起自臍與髂前上棘連線的外1/3， 遠端止于腹股溝韌帶中點，兩點連線為切口位置

討 論

結合致傷機制及影像學表現，本例患者雙側骨盆新月形骨折診斷明確。根據Day分型標準[1]，分別屬于Day Ⅱ型(左側)，Day Ⅰ型(右側)。既往觀點認為其在垂直方向上穩定，而旋轉方向上不穩定，在Tile分型中屬于B2或B3型，在Young-Burgess分型中為側方擠壓型(LC)中的Ⅱ型[2]。然而最近有學者認為其可能還存在垂直方向上的不穩定[3]。本例患者合并骨盆前環恥骨上下支骨折，存在垂直方向上的不穩定，同時伴有髖臼骨折，故Tile分型屬于C3型。患者左側半骨盆旋轉與垂直均不穩定，結合交通事故前后擠壓暴力致傷機制及影像學表現，考慮屬于Young-Burgess分型中的前后擠壓型(APC)Ⅲ型，但也可能為復合型(M)，該型損傷可以合并其他骨折類型的任何一種，通常為VS+LC擠壓機制造成。結合骨盆三維CT，髖臼骨折屬于Judet-Letournel分型中的橫形骨折可明確。

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圖3 術后6個月X線片。a.骨盆正位片；b.骨盆出口位片；c.骨盆入口位片；d.閉孔斜位片；e.髂骨斜位片

腹直肌外側入路是傳統的剖腹探查入路，目前該入路在治療骨盆髖臼骨折中存在以下優勢[4-5]：(1)相比髂腹股溝入路，該切口損傷小、操作簡單、顯露直接，解剖層次清晰，無重要血管神經損傷；(2)可在直視下對四方體區、骨盆環及髂骨內側面骨折進行復位固定，治療確切；(3)采用漂浮體位，對合并髖臼后柱及后壁骨折，可聯合后方K-L入路治療；(4)相比改良Stoppa入路，該切口可延長，對嚴重骨折移位、肥胖者或腹直肌發達者，不存在顯露不足或需切斷腹直肌等缺點，對有膀胱損傷或手術史的患者不存在禁忌；(5)該切口顯露范圍廣，可顯露恥骨聯合至骶髂關節的整個半骨盆環內側面，可處理髂骨翼骨折及骶髂關節損傷，如新月形骨折。綜合考慮本例患者適合選擇腹直肌外側入路，不存在顯露不足，可從前方對髂骨翼骨折及骶髂關節損傷進行處理。

本例患者為復雜骨盆骨折合并髖臼骨折，單一的切口入路無法滿足各類骨折的固定，需選擇聯合入路。故本例患者采用經腹直肌外側入路聯合雙側髂骨后入路進行手術治療。筆者在復位固定順序上采取先近后遠、先骨盆后環后髖臼再骨盆前環的處理原則。先采取俯臥位經髂骨后入路，對雙側髂骨翼骨折及骶髂關節損傷進行復位固定，左側固定后發現前方骶髂關節仍欠穩定。根據目前研究認為骶髂關節的解剖復位及堅強固定可以減少下腰痛發生率[6-7]。故經前方入路采用橈骨遠端3孔T型板進行加固。髖臼橫形骨折累及前后柱，采用1塊10孔重建鋼板經折彎塑形后沿骨盆內緣放置，對恥骨聯合、恥骨上支及髖臼前柱進行固定，恥骨上支穩定性欠佳，輔助1塊5孔重建鋼板固定。髖臼后柱通過方形區向坐骨支方向打入1枚4.5mm中空拉力螺釘加壓固定。

綜上所述，本例復雜骨盆骨折合并髖臼骨折患者經前后方聯合入路取得良好的術后效果，無任何并發癥，再次證實了經腹直肌外側入路治療骨盆髖臼骨折是可行的，但遠期是否發生畸形愈合、創傷后關節炎、慢性骶髂關節不穩、異位骨化、股骨頭壞死等，仍需進一步隨訪。

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