腹腔鏡在腹部創傷中的應用價值

王 斌，汪穎厚

目前，腹腔鏡手術在眾多腹部手術中已成為臨床首選的治療方案。隨著微創外科觀念的逐步普及，腹腔鏡技術在腹部創傷診治中的應用價值越來越得到重視，并已廣泛應用于臨床診治。隨著該微創技術在腹部創傷中的應用和經驗教訓積累，臨床上對腹部創傷是采取腹腔鏡探查還是傳統的剖腹探查，成為外科醫生爭論的新焦點。腹部創傷后，因病情急、重、危，所以明確診斷、及時治療是整個臨床過程的重點，亦是難點，一旦出現病情延誤或誤診，后果不堪設想。腹腔鏡技術在腹部創傷中有著巨大的應用價值，尤其是相對于傳統的剖腹探查手術，其創傷小、視野廣、恢復快、安全性高、并發癥少的特點得到了眾多外科醫生的推崇。有報道，其在腹部創傷中診斷的準確率接近100%[1]。腹腔鏡技術存在學習曲線，尤其是對于初學者，應牢牢把握腹腔鏡手術的適應證、禁忌證，才能發揮該項技術的最大價值。本文旨在探討腹腔鏡技術在創傷診治中的適應證、禁忌證及應用價值和發展前景。

1 腹腔鏡在腹部創傷診治中的優勢

近代腹部創傷的腹腔鏡手術方法由Gazzaniga等[2]于20世紀70年代提出，近20年來腹腔鏡技術得到了高速發展，并得到了廣泛的普及，已成為腹部鈍性傷診斷的常用方法[3]，亦被作為腹部銳器傷的標準治療方法[4]。傳統的剖腹探查看似是一種簡單手術，但也存在較高的并發癥發生率，尤其對于高齡、合并多種疾病及多發損傷的高危患者，腹腔鏡技術既可提供及時、準確的診斷依據，又可避免不必要的非治療性剖腹探查術。

目前，已有很多腹腔鏡技術在腹部創傷中的的應用報道，尤其是修復各種損傷臟器，如膈肌、胃、小腸、結腸、膀胱、胰腺、脾臟和肝臟等，對于血流動力學穩定的創傷患者進行腹腔鏡治療已被廣泛接受。有報道[5]75例血流動力學穩定的腹部創傷患者中，有38例(50.7%)刀刺傷和37例(49.3%)槍彈傷患者接受了腹腔鏡手術，其中22.6%中轉行開腹手術，73.3%避免了不必要的剖腹探查手術。腹腔鏡治療患者占創傷患者的22.7%，診斷準確率達 98.66%，其中小腸損傷準確率達到100%。另外，有報道56例腹膜后損傷的患者中，有45例(80.3%)采用腹腔鏡手術，手術中沒有副損傷，也沒有死亡，提示腹腔鏡手術是腹膜后損傷和疑似腹膜后損傷的可行性選擇[6]。

相對于傳統的剖腹探查，腹腔鏡手術具有創傷小、恢復快、安全性高、并發癥少等特點。來自日本及印度的共同研究結果表明：3 610例腹部創傷患者中，1 666例(46.14%)行開腹手術，119例(3.29%)行腹腔鏡手術。腹腔鏡檢查準確率達100%。剖腹探查組術后出現發熱和傷口感染發生率顯著高于腹腔鏡組；同時剖腹探查組胸腔感染和膿毒癥發生率也較高。剖腹探查組平均住院時間為9.5d，遠遠高于腹腔鏡組的4d[7]。

2 腹腔鏡在腹部創傷診治中的適應證、禁忌證和并發癥

2.1適應證 生命體征穩定，即收縮壓>90mmHg、輸液量<2 L和GCS>12分，且需行剖腹探查，即臨床或輔助檢查明確或高度懷疑腹內臟器損傷[8]。臨床上，若患者生命體征平穩的同時出現以下幾種情況均可視為腹腔鏡手術指征[9]。(1)腹部閉合性損傷或開放性傷口(如刀刺傷等)；(2)腹部外傷后出現無法解釋的低血壓；(3)確診有腹內臟器損傷或懷疑有腹腔內臟器損傷但常規檢查不能確診；(4)腹部損傷后經抗休克處理，循環趨于穩定者。

2.2禁忌證 絕對禁忌證為：(1)生命體征不穩定或合并休克、嚴重的心肺功能障礙，無法耐受全麻、氣腹等；(2)合并顱腦創傷；(3)合并嚴重胸部創傷；(4)腹壁缺損；(5)合并腹腔高壓癥或腹腔間隙綜合征。相對禁忌證為：(1)伴有嚴重腹膜炎；(2)懷疑有腹膜后損傷；(3)腹部槍傷；(4)嚴重凝血功能障礙；(5)中晚期妊娠等[8]。需要特別說明的是，若患者有腹部手術史、腹腔粘連嚴重，腹腔鏡手術難度較大、副損傷亦較多，建議初學者應首選剖腹探查，以免延誤病情。

2.3中轉開腹指征 腹腔鏡手術過程中，一旦出現以下情況應果斷中轉開腹：(1)置入套管時有大量血液噴出，或有持續出血且短時間不能明確來源，或估計探查、止血耗時較長；(2)腸脹氣明顯，腹內操作空間明顯不足；(3)腹腔污染嚴重，如結腸嚴重破裂、或傷后12 h以上探查者，難以迅速控制污染、徹底沖洗者；(4)臟器損傷部位腔鏡下暴露不佳，如腹膜后臟器、肝臟膈面或后面、胰腺損傷者；(5)腔鏡下處理較為困難，如腸道破裂范圍大或多處破裂，2、3、4段十二指腸損傷，肝右后葉挫裂傷、胰頸部橫斷傷等[8]。

2.4常見并發癥及處理 與開放手術相比，腹腔鏡手術具有術后并發癥發生率低的優點[7]，但同樣也可能出現切口感染、疝和腹腔粘連等剖腹手術常見并發癥，同時亦可發生皮下和其他間隙氣腫、張力性氣胸、心包積氣、戳孔出血、臟器或血管刺傷、氣栓等特有并發癥，臨床上務必加以預防和積極處理。氣腹是目前腹腔鏡手術不可缺少的前提條件，其可導致顱內壓升高，并可以降低胸腹腔臟器的血流灌注量，伴有休克的患者可能出現休克加重，影響患者的呼吸循環功能[10]。如術中若腹內壓>15mmHg，即可影響患者的心肺功能，尤其是對于合并膈肌損傷、心肺功能差的患者，手術并發癥發生率將大大提高。另外，腹腔鏡手術因缺乏觸覺反饋，存在著視覺盲區，尤其是在術中出血多、空間不足、臟器粘連時，易出現漏診。Busi?等[11]報道，在術中出血多、視野不佳、解剖關系不清等情況下，對于較小的病灶可出現漏診，其漏診率達19%～40%，尤其是對于小的臟器穿孔，更易出現遺漏。對于肝臟和脾臟腹腔鏡手術，術中出血是其主要的并發癥，亦是影響是否中轉剖腹的主要因素。有報道在肝脾損傷中，對于Ⅰ～Ⅲ級肝損傷及Ⅰ～Ⅱ級脾損傷可使用腹腔鏡治療，而對于更嚴重的肝脾損傷，有必要轉為剖腹手術[11-12]。Goettler等[13]學者系統地分析了診斷性腹腔鏡檢查和治療的臟器損傷發生率，不同中心的腹腔鏡手術，其臟器損傷發生率存在差異，占1%～77%，這與患者的病情程度、各中心的基礎條件以及操作者的經驗、熟練度密不可分。

3 應用展望

近年來，腹部創傷的患者有逐漸增加的趨勢，隨著腹腔鏡技術的普及及各種具有先進功能的腹腔鏡設備的制造應用，使普通外科醫師面對腹部創傷有更多的手術操作選擇。腹腔鏡手術在生命體征穩定的腹部創傷患者中具有多種優勢，既可以達到診治的效果，又可以避免不必要的剖腹探查手術，應在條件允許下，予以推廣。通過對腹腔鏡技術在腹部創傷中應用價值的認識不斷加深，其技術優勢不斷體現，臨床應用適應證也逐漸擴大。例如在ICU和處置室床旁進行腹腔鏡檢查，將大大提高該項技術的適用范圍。隨著相關技術的發展，若在不需要全麻、氣腹的情況下，就可以完善腹部創傷腹腔鏡手術將會是質的飛躍，亦是腹部創傷患者的福音。另外，此項技術不能僅僅局限于醫院，也可進行遠程操作，并可以適應不同環境的戰傷、自然災害所造成的損傷，以將它的優勢最大化。目前，腹腔鏡技術在腹部創傷中的應用仍有不少困難和問題，在勇于創新的同時，臨床上仍需嚴格把握適應證，且不可盲目擴大化，應時刻把患者生命安全放在第一位，這就要求外科醫生準確把握手術適應證，加強腹腔鏡技術培訓，不斷提高自身的技術水平。

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