滕繼平，楊志胤

閉合性胸腹聯(lián)合傷(closed combined thoracoabdominal injuries，CCTI)是指在鈍性暴力致傷下同時發(fā)生膈肌破裂，累及膈肌毗鄰胸、腹兩大體腔及其體腔內(nèi)多個臟器的損傷，且胸腹部沒有與體腔相通的開放性傷口。CCTI占嚴重胸部損傷的4%～7%，占嚴重腹部損傷的22%[1-2]，大多數(shù)為交通事故引起，其次是高處墜落、塌方、爆震或擠壓等。相對于不伴有膈肌損傷的閉合性胸腹多發(fā)傷，CCTI是一種傷情更為復(fù)雜、嚴重、診治困難且病死率高的多體腔損傷(multiple body cavity through injuries)。嚴重者胸腹部癥狀相互疊加可合并發(fā)生胸、腹腔急性出血，出現(xiàn)失血性休克、創(chuàng)傷性血氣胸、縱隔移位、創(chuàng)傷性膈疝、呼吸和循環(huán)功能障礙等，易導(dǎo)致患者嚴重的生理紊亂，傷情發(fā)展迅速而危及生命。文獻報道，CCTI病死率高達13%～20%，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為27%～43%[3]。逐年增多的交通事故導(dǎo)致CCTI的發(fā)生率和病死率居高不下，提高其診斷準確率和救治成功率是當(dāng)前急診創(chuàng)傷外科的任務(wù)和難點。為此本文闡述了CCTI診治特點，以期為臨床治療提供參考。

1 CCTI的致傷機制及臨床特點

與穿透傷不同，鈍性傷引起的膈肌破裂是間接損傷，發(fā)生機制尚不完全清楚。有學(xué)者[4]認為創(chuàng)傷動力方向由上而下，胸腔在直接暴力作用下，胸廓尤其是下胸部受擠壓而變形、扭曲，形成對膈肌的局部牽扯和剪力，使之破裂或沿止點處撕脫，其理論依據(jù)是CCTI常合并有同側(cè)或雙側(cè)的多發(fā)性肋骨骨折、創(chuàng)傷性血胸、血氣胸、肺裂傷、肺挫傷、肝脾裂傷等。多數(shù)學(xué)者[5-6]認為是胸腹腔壓力差機制：平靜呼吸時胸腔內(nèi)為負壓，腹腔內(nèi)為正壓，壓差為7～20mmHg，深吸氣時可達100mmHg以上。當(dāng)強大的鈍性暴力作用于胸腹部，巨大作用力使腹內(nèi)壓急速增加，也使膈肌橫跨的自然長度突然變短,而與此段長度相垂直的方向使膈肌突然拉長,膈肌上下徑位置的瞬間改變產(chǎn)生了一定的剪應(yīng)力作用于膈肌薄弱部位而導(dǎo)致抗?fàn)坷^薄弱的膈肌中心腱破裂,腹腔內(nèi)壓力產(chǎn)生的沖擊通過破裂處直接損害腹腔臟器。臨床中膈肌撕裂引發(fā)出血的同時，胸、腹腔損傷，腹腔內(nèi)臟(胃、橫結(jié)腸、脾臟、肝臟、網(wǎng)膜等)可疝入胸腔形成創(chuàng)傷性膈疝，肺受壓萎陷，縱隔移位，嚴重影響呼吸循環(huán)。這一機制可解釋約33%的CCTI患者沒有肋骨或胸骨骨折，以及右側(cè)膈肌因有肝臟起緩沖作用而發(fā)生破裂機會遠少于左側(cè)。

CCTI導(dǎo)致人體胸、腹兩大體腔損傷后,一方面患者胸部損傷引起的肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、膈肌損傷及疼痛、連枷胸反常呼吸等直接使呼吸運動受限,另一方面創(chuàng)傷性膈疝后疝入胸腔內(nèi)的腹腔臟器進一步壓迫肺組織，易發(fā)生肺不張、縱隔移位，這兩方面均會影響呼吸功能，甚至發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。循環(huán)方面：胸內(nèi)或腹腔內(nèi)臟器、血管損傷引起的活動性出血引發(fā)失血性休克；心臟損傷或心臟壓塞、張力性氣胸、縱隔移位及腹膜后巨大血腫等以上多因素疊加可造成嚴重的循環(huán)功能障礙，誘發(fā)心力衰竭、心跳呼吸驟停。CCTI 患者胸腹部癥狀和體征常相互疊加和影響,致臨床表現(xiàn)嚴重而復(fù)雜。部分患者出現(xiàn)休克與所記錄的失血量不成比例，呼吸障礙的程度與胸部損傷影像表現(xiàn)嚴重程度不成正比，可出現(xiàn)短期內(nèi)病情急劇惡化甚至心跳呼吸驟停。因此，CCTI救治過程中必須保持高度的警惕，密切監(jiān)測生命體征。

2 CCTI的臨床診斷難點

與銳性傷導(dǎo)致的胸腹聯(lián)合傷不同，CCTI沒有明確的傷道入口,發(fā)生機制的復(fù)雜性致使初始受力部位的體表損傷與體內(nèi)臟器受損部位可能不相對應(yīng)。患者同時合并多部位損傷,導(dǎo)致癥狀、體征相互掩蓋，出現(xiàn)失血性休克及呼吸障礙時,CT、MRI 等有重要價值的檢查無法進行,急救時醫(yī)生往往更關(guān)注抗休克、開放氣道、實質(zhì)性臟器破裂出血的診斷，故較易導(dǎo)致誤診、漏診。Shah等[7]分析了23位作者的國外文獻共計980例患者，發(fā)現(xiàn)CCTI膈肌破裂和創(chuàng)傷性膈疝手術(shù)前的漏診率高達43.6%，其中41.3%在術(shù)中、死亡尸檢后確診，2.3%在初次受傷后6個月以上得到確診。胸腹聯(lián)合傷的早期診斷應(yīng)詳細詢問病史,對于生命體征不穩(wěn)定的患者在積極搶救的同時再進行必要的檢查,如床邊胸腹部X線、B超、胸腹腔穿刺等必不可少。對于胃、腸等明顯疝入胸腔的左側(cè)CCTI,床邊胸腹部X線、B超是術(shù)前診斷的重要工具。對于有條件行CT檢查的患者，螺旋CT薄層胸部+全腹部掃描，數(shù)字化二維三維圖像重建是術(shù)前診斷胸腹聯(lián)合傷最可靠的工具，可以明確胸腹臟器及骨骼的損傷情況，且從不同視角明確膈肌損傷的情況。有學(xué)者報道[8]CT重建后診斷CCTI的靈敏性可達92%，特異性為88%；MRI不適用急診，但對于膈肌損傷后病情平穩(wěn)的擇期患者，特別是右側(cè)膈肌破裂的延遲診斷患者，在T1加權(quán)向可較清晰地顯示膈肌損傷，對于CT診斷困難的患者可行MRI檢查。

需要注意的是，對于肋骨裂隙性骨折及大血管、心臟未發(fā)現(xiàn)明顯損傷的傷情，在存在進行性血胸及失血性休克難以用胸傷解釋時,應(yīng)考慮膈肌的撕裂傷出血或腹腔臟器出血經(jīng)膈肌裂口進入胸腔的可能；反之,胸腔積血亦可經(jīng)膈肌裂口流入腹腔而漏掉血胸的診斷。如果胸腔引流發(fā)現(xiàn)糞便、膽汁、胃內(nèi)容物、網(wǎng)膜組織,則可以確定為膈肌損傷。對于術(shù)前無條件進一步確診的患者，術(shù)中胸、腹腔鏡探查在胸腹聯(lián)合傷的應(yīng)用不僅可以明確診斷．還可以同時進行手術(shù)治療。

3 CCTI的治療

3.1早期急救治療 CCTI患者大多病情危重，不同程度地存在低血容量性休克問題。資料統(tǒng)計，患者失血量500～30 000mL，平均每例失血量6 827mL，院前約10%患者必須進行氣管插管、體液復(fù)蘇[9]。體液復(fù)蘇是抗休克的重要手段，晶體、膠體和濃縮紅細胞、血漿是目前臨床常用液體。但研究指出在手術(shù)控制出血前宜限制晶體液，且對于活動性出血未得到有效控制的休克患者的搶救，液體復(fù)蘇維持收縮壓在50～60mmHg,時間在30min內(nèi),患者大多可以耐受,但限制性復(fù)蘇隨著時間延長風(fēng)險逐漸增高。有研究[10]顯示，傷后立即大量晶體輸液組的病死率、ARDS發(fā)生率和腎功能衰竭發(fā)生率均高于延遲輸液組或限量輸液復(fù)蘇組。需要注意的是對于CCTI患者，在積極抗休克同時應(yīng)同步安排快速行床邊各項檢查，但不可為了追求某項檢查延誤手術(shù)時間，積極術(shù)前準備，胸外科、普外科共同協(xié)作判斷病情，初步診斷后及時安排手術(shù)止血。血氣胸時行床邊胸腔閉式引流，不能等待進入手術(shù)室再行胸腔閉式引流。胸腔閉式引流是治療血氣胸所致的呼吸功能紊亂的重要手段，同時可以觀察出血量及漏氣情況輔助評估傷情，為手術(shù)入路的選擇提供幫助。更為重要的是不能等休克糾正后再行手術(shù)，以免喪失搶救時機。對于兇險的大出血導(dǎo)致的休克，在活動性出血未得到有效控制的前提下，快速輸血補液無法糾正休克。對于重癥患者，及時氣管插管開放氣道，保證通氣，液體復(fù)蘇，心臟損傷及心臟壓塞患者必要時在急診科緊急開胸心肺復(fù)蘇。迅速止血，恢復(fù)組織灌流；搶救過程中，早期生命支持顯得尤為重要。

3.2麻醉方式 對有少量氣胸的患者,手術(shù)麻醉前最好放置胸腔閉式引流管。因為即使術(shù)前少量氣胸，但肺破裂口在麻醉正壓機械通氣過程中隨時可能產(chǎn)生氣胸增多、張力性氣胸、縱隔氣腫，嚴重者導(dǎo)致心臟停搏。術(shù)前4h內(nèi)進食及腹腔探查需提前放置胃管行胃腸減壓以防麻醉誘導(dǎo)時出現(xiàn)嘔吐誤吸引起窒息危及生命。對于經(jīng)腹腔入路探查及胸腔出血不多的開胸手術(shù)可采用單腔氣管插管,插管困難及存在口腔頜面外傷等影響插管時，不建議反復(fù)嘗試插管，以防插管過程中出現(xiàn)意外及耽誤手術(shù)時間,應(yīng)立即行氣管切開。如術(shù)前觀察氣道有出血且出血量較多，懷疑氣管損傷或較嚴重的肺撕裂傷時,必須改用雙腔插管麻醉,以防在搬動體位或手術(shù)探查過程中患側(cè)呼吸道內(nèi)的血液流向?qū)?cè),堵塞氣道造成窒息。如術(shù)前預(yù)判失誤未插雙腔管，發(fā)生上述緊急情況應(yīng)立即吸出氣道血液，放平體位實施搶救，有條件者可采用纖支鏡引導(dǎo)下支氣管球囊封堵器暫時堵住患側(cè)呼吸道，繼續(xù)完成手術(shù)。對于擬行胸腔鏡探查者須用雙腔插管麻醉，或單腔插管加支氣管球囊封堵，誘導(dǎo)過程中嚴密觀察血壓變化趨勢，請手術(shù)醫(yī)師做好心肺復(fù)蘇準備。CCTI患者在麻醉前如果沒有很好地糾正低血壓或低血壓時間持續(xù)30min以上，在全麻誘導(dǎo)過程中由于血壓進一步下降,極易導(dǎo)致突發(fā)心臟停搏。對于肝脾實質(zhì)性臟器破裂出血和胸部血管出血，自體血回輸設(shè)備的使用有利于及時補充血容量及節(jié)約血液資源。

3.3手術(shù)順序及入路的選擇 CCTI作為一種特殊的胸腹腔損傷，如何正確合理的安排手術(shù)處理順序及入路非常重要，但實際操作中十分困難。目前公認的原則是胸部創(chuàng)傷嚴重(如進行性血胸、疑有心臟大血管損傷等活動性出血、張力性氣胸、氣管或支氣管斷裂等嚴重血氣胸情況)，先開胸處理胸部創(chuàng)傷；腹部創(chuàng)傷嚴重(如肝、脾、大血管損傷活動性出血，腹腔內(nèi)空腔臟器破裂、腹膜炎體征明顯)而胸部創(chuàng)傷較輕時，胸部僅作胸腔閉式引流，優(yōu)先剖腹探查處理腹腔內(nèi)臟器損傷，根據(jù)胸腔引流量再決定是否開胸探查；胸部、腹部創(chuàng)傷均嚴重，同時分別開胸、開腹處理胸、腹內(nèi)損傷。對于損傷的臟器,應(yīng)采取最簡單有效的術(shù)式處理破損的臟器,在有效控制出血的前提下盡量保留臟器，一方面節(jié)省手術(shù)時間避免延誤傷員的救治，另一方面保留臟器有利于減少不必要的傷殘。

臨床操作中多數(shù)學(xué)者主張對于左側(cè)CCTI優(yōu)先開胸探查時，處理完胸腔內(nèi)臟器的止血及修補、循環(huán)功能和呼吸紊亂糾正后可擴大膈肌裂口，經(jīng)打開的裂口探查腹部臟器受損情況，可同時完成左上腹臟器的修補或切除，而后回納腹腔臟器修補膈肌，無需另行開腹。對于右側(cè)CCTI，肝頂部破裂時經(jīng)腹部修補暴露不佳，也可經(jīng)右側(cè)開胸擴大膈肌裂口修補肝臟及膈肌以避免開腹。胸腹部聯(lián)合切口雖然對術(shù)后呼吸有一定影響，但對于需要同時開胸、開腹的緊急情況，可以實現(xiàn)迅速暴露、快速探查明確出血部位后采取有效措施阻斷出血部位血供，避免血容量進一步損失，有利于縮短手術(shù)時間，提高搶救成功率。

3.4損害控制外科技術(shù)在CCTI中的應(yīng)用 “損害控制”外科技術(shù)適用于伴有嚴重失血性休克、術(shù)前或術(shù)中嚴重代謝紊亂的創(chuàng)傷患者，其包括三個連續(xù)程序：(l)控制出血和污染的有限手術(shù)；(2)外科重癥監(jiān)護室的復(fù)蘇；(3)再次確定性手術(shù)。CCTI實施該技術(shù)的指證主要有：首先必須胸腹傷收縮壓<90mmHg；胸部創(chuàng)傷超聲提示心包積液；超聲腹穿腹內(nèi)積血；合并閉合或開放骨盆骨折、降主動脈破裂；合并肝、脾或食管胃底部的大出血。胸腹聯(lián)合傷損害控制手術(shù)的進展[11]包括：(1)肺破裂致命大出血損害控制：Debakey主動脈鉗阻斷肺門或捏住肺門進手術(shù)室止血；應(yīng)用吻合器切斷縫合損傷血管或肺葉切除；(2)心臟創(chuàng)傷致命大出血損害控制：采用6mm寬的皮膚吻合器在急診室或手術(shù)室控制心臟小傷口或心臟破裂出血，而不用手指壓迫控制出血，然后在吻合部位采用Teflon補片進行心臟修補術(shù)；心臟大的傷口或破裂可采用Foley球囊插入控制出血；心臟縱軸穿孔或明顯破裂，流入道阻斷是避免心肺分流慣用的技術(shù)；(3)肝臟大出血的控制：包括選擇性血管結(jié)扎的肝切除術(shù)、選擇性血管結(jié)扎肝切除清創(chuàng)術(shù)和快速肝切除清創(chuàng)術(shù)，壓迫或填塞的方法有球囊導(dǎo)管壓迫、可吸收網(wǎng)片填塞和肝周圍填塞；(4)脾臟Ⅲ級以上損害控制：脾臟切除仍然是損害控制時最安全的選擇；(5)腹腔內(nèi)大靜脈損傷，推薦采用Allice 鉗閉合止血后連續(xù)縫合法。

4 小結(jié)

由于CCTI的特殊性且涉及多個外科專業(yè)，目前仍有很多從事急診創(chuàng)傷的醫(yī)師對該病缺乏系統(tǒng)的了解，并與閉合性胸腹多發(fā)傷存在混淆。因此，努力提高對該病的認識，改進復(fù)蘇技術(shù)，提倡多學(xué)科合作，提高快速診斷準確率和減少手術(shù)遺留損傷發(fā)生率是今后急診創(chuàng)傷外科迫切的任務(wù)。

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