非控制性失血休克復蘇策略和護理干預

肖 霞,趙建梅

失血是創傷主要死因，也是治療和護理難題。近年來，嚴重創傷救治中對尚未手術控制出血的休克采用“限制性液體復蘇”(limited fluid resuscitation)策略，越來越受到重視；其改善存活率和減少術后并發癥方面的優勢，也得到更多臨床資料證實。筆者醫院2011年6月—2016年6月手術治療合并失血性休克的胸腹多發傷855例，現結合治療和護理干預，對不同復蘇方法干預的效果做回顧性隊列分析。

資料與方法

1 研究對象

采用第三軍醫大學野戰外科研究所研制的“創傷數據庫V3．0”錄入重慶急救醫療中心的創傷患者資料。納入標準：入院日期2011年6月—2016年6月，年齡16～75歲，胸腹多發傷且合并失血性休克(入院時收縮壓<85mmHg)，手術止血治療患者。低壓復蘇組：術前輸液總量<1 000mL，收縮壓控制在80～85mmHg。傳統復蘇組：術前輸液總量>2 000mL，收縮壓維持在85mmHg以上。排除標準：年齡<16歲、>75歲，嚴重器質性疾病如心肺功能不全、晚期腫瘤、嚴重糖尿病后遺癥等。收集符合研究對象患者共855例。男性672例，女性183例；年齡16～75歲，平均28.8歲。鈍性傷542例，穿透性傷313例。院前時間<1h占39.2%。出血量1 500～8 000mL，平均3 013.6mL。治療方法：剖腹術654例(35例同時剖胸)，單一剖胸術201例。

2 研究方法

2.1分組情況 855例按胸腹手術前液體復蘇方法系采用低壓復蘇或傳統復蘇分為研究組和對照組。

低壓復蘇組(573例)：術前限制性液體復蘇，將收縮壓控制在80～85mmHg，平均收縮壓(82.4±2.6)mmHg，術前輸液總量<1 000mL，平均輸液量(816.3±36.3)mL；液體復蘇開始在輸入紅細胞的同時，即補充新鮮冰凍血漿、冷沉淀和血小板等多種凝血因子,加強酸中毒和低體溫的糾正和護理，液體均加溫后輸入。根據手術中所見胸腹腔失血總量，術后繼續輸血，不必完全補足，輸失血差掌握在600～1 000mL。

傳統復蘇組(282例)：外院初期治療后轉入，即在外院已行液體復蘇后轉入筆者科室手術或已在外院手術后轉入筆者科室進一步治療。術前均系執行傳統或稱標準液體復蘇，術前輸液總量>2 000mL，平均輸液量(2755.8±168.5)mL；術后輸失血差<200mL。術前血壓維持在85mmHg以上，平均收縮壓(90.3±6.16)mmHg。

低壓復蘇組ISS評分平均(21.7±6.6)分，傳統復蘇組平均(21.3±6.8)分，兩組比較差異無統計學意義(t=0.82，P>0.05)。兩組性別、年齡差異無統計學意義(P>0.05)。兩組手術方式及其它治療相同。

2.2比較項目 對兩組間下列項目做比較分析：(1)輸血輸液需要量，包括術前血制品(全血、紅細胞、血漿、血小板等)輸入量、靜脈輸液(IV)總量；手術結束時血制品輸入量、靜脈輸液總量。(2)病死例數、術后早期并發癥例數、異常指標并需要處理的例數[包括CVP≥18cmH2O需限液或使用西地蘭，氧合指數(OI)≤300mmHg需呼吸機治療，過負荷補液表現需脫水治療，并發腹腔高壓/腹腔間隙綜合征(IAH/ACS)，并發“致死三聯征”即凝血病、低體溫、酸中毒在ICU時間≥7d]。(3)術后早期凝血象。

2.3監測和隨訪 術后24h內除心電監護外，連續測定CVP，做血氣分析和計算氧合指數(OI)；觀察有無過負荷補液表現(臨床體征結合CT和實驗室檢查)；異常指標連續監測；術后立即做凝血象檢查，異常者邊糾正邊隨時復查；剖腹手術后測膀胱壓。存活病例隨訪6個月以上。

3 統計學分析

結 果

1 患者轉歸

總病死率9.2%(79/855)，死于失血性休克并凝血病占53.2%(42/79)，另37例分別死于腹腔間隙綜合征(ACS)(5例)、急性腎功能衰竭(5例)、顱腦傷(11例)、頸椎骨折呼吸衰竭(4例)，腹腔感染致SIRS和MODS(8例)，嚴重胸部創傷后呼吸衰竭(4例)。存活患者術后并發癥治愈：凝血病131例、IAH/ACS11例、過負荷補液71例、急性肺損傷(ALI)70例、輕度心臟衰竭46例；另有膽道出血7例、膽漏16例、胰漏19例、腹腔膿腫12例。702例隨訪6～40個月，平均21.2個月，生活工作正常。

2 分組比較結果

低壓復蘇組和傳統復蘇組病死率分別為4.0%(23/573)和19.9%(56/282)，χ2=56.57，P<0.005。兩組術前輸液量比較(t=263.5，P<0.05)，差異有統計學意義。兩組術前平均收縮壓比較差異有統計學意義(t=38.8，P<0.05)。低壓復蘇組血壓波動小，傳統復蘇組血壓波動大。兩組術后平均收縮壓：低壓復蘇組(123.6±14.2)mmHg，傳統復蘇組(113.5±18.)8mmHg，兩組比較差異有統計學意義(t=8.75，P<0.05)。救治成功獲得隨訪的患者，兩組比較1、3年存活率差異無統計學意義(P>0.05)。兩組輸血輸液需要量、死于各種原因例數，術后早期并發癥、異常指標并需要處理的例數，凝血象檢查、ICU時間≥7d的比較，分別見表1～4。

表1 兩組輸血輸液需要量

表2 兩組死亡原因[n(%)]

表3 兩組術后早期異常指標比較[n(%)]

表4 兩組術后早期凝血象比較

討 論

1 “非控制性失血休克”(uncontrolled hemorrhagic shock，UHS)復蘇策略

手術止血前傳統的“強制性液體復蘇”(aggressive fluid resuscitation)快速大量輸液，血壓突升、血液稀釋、血流加快、凝塊沖脫且難再形成，可導致復發致命性出血，失去手術機會。即使搶救成功，也增加術后早期凝血病和過負荷補液等并發癥發生率。上世紀90年代初，國內外學者[1-3]先后提出“限制性液體復蘇”(limited fluid resuscitation)概念。“限制性液體復蘇”或稱“低壓復蘇”(hypotensive resuscitation)，被證實能減少病死率和并發癥發生率，近年國內外已成共識[1-12]。方法為止血前有限地輸血輸液，將收縮壓控制在80～85mmHg。止血后及時補足血容量，避免長時低灌流，故又稱“延遲性液體復蘇”(delayed fluid resuscitation)。筆者建議掌握輸失血差<1 000mL，沒必要“失多少，補多少”，既可減少過負荷補液，也利于激活造血功能。本組表1～4顯示，無論輸血輸液需要量、病死率、術后凝血病等并發癥發生率，以及ICU滯留時間等方面，限制性復蘇均與強制性復蘇有顯著差別。近年仍有作者主張在搶救失血性休克時，采用快速足量輸血，以保持血壓>80mmHg，認為是緊急救治成功的關鍵[13]。對此筆者指出，這一提法不適用于非控制性失血休克。護理上還需強調輸液途經選擇：嚴重肝外傷可能有肝后下腔靜脈破裂，骨盆骨折可能有髂靜脈系損傷，均不應經下肢輸液；而心臟損傷尤其手術證實右心房、室損傷，勿經中心靜脈置管或上肢輸液，前者僅用于CVP監測。

2 “致死三聯征”( lethal triad)防治護理

“致死三聯征”即凝血病、低體溫、酸中毒，是大出血和大量輸血的嚴重并發癥[2-11，14]。凝血病：大失血丟失凝血因子，大量輸庫血凝血因子已消耗，故也稱消耗性凝血病；低體溫：休克時無氧代謝ATP不足，大量輸入未升溫庫血和液體加重低體溫；酸中毒：休克時糖酵解致代謝性酸中毒，大量輸酸化庫血使之加重。三者互為影響，凝血病加重失血和低溫、酸中毒；異常物理、生化環境破壞凝血機制，故稱三聯征。筆者體會，失血量>3 000mL時凝血病幾乎必然發生[5]。護理觀察引流管和傷口是否滲血不止，空針抽血靜置后是否不凝；每6h查凝血象。近年越來越引起重視的“損害控制性復蘇”(damage control resuscitation，DCR)原則，是防治"致死三聯征"的重要措施[6]。DCR的核心為三項：低壓復蘇、止血性復蘇、損害控制外科(DCS)。低壓復蘇前已提及，止血性復蘇的要點為一開始輸血即同時補充凝血因子，包括新鮮冰凍血漿(FFP)、冷沉淀、血小板和重組Ⅶa等。重視觀測體溫和血氣分析，及時糾正低體溫和酸中毒。有作者指出，以往護理上常用升溫毯、熱水袋等，有可能使體表升溫后血管擴張，本已不足的血容量轉移至皮膚等處，反而加重生命器官的缺血[15]。因此，護理措施上更重要的升溫方法應該是將液體升溫至37°C再輸入[16]。在采用常規護理保暖方法的同時，特別重視液體加溫；已有低體溫的患者，筆者主張液體加溫至38～40°C。糾正酸中毒應注意到大量輸庫血的酸化影響，及時復查血氣分析，相應增加碳酸氫鈉和鈣劑的給予，并給予促凝血藥物。本組出現凝血病173例，發生率20.2%；死亡42例(24.3%)。從表2、3可看出，凝血病發生率和病死率，低壓復蘇組均顯著低于傳統復蘇組(P<0.005)。

3 IAH/ACS防治護理

液體輸入過量是誘發腹腔高壓重要原因之一。IAH/ACS是越來越受關注的腹部創傷嚴重并發癥[11,17]。除了腹部嚴重創傷、手術范圍大、止血填塞等原因外，液體復蘇中過負荷補液是常見誘因。護理觀察注意有無腹腔壓增高引起的呼吸、循環和腎功能障礙，即呼吸淺快、CVP升高、少尿或無尿等。連續監測膀胱壓，>25cmH2O為異常。預防性護理措施包括：勿擔心切口裂開而捆腹帶過緊；保證充分腹腔引流；保證有效胃腸減壓和肛管排氣；避免和糾正過負荷補液等。傳統復蘇組發生16例，11例腹腔減壓治愈；5例未獲救，其中1例在外院做肝修補和肝周填塞，但手術結束前輸入上萬毫升晶體液，嚴重過負荷補液表現轉入筆者醫院，膀胱壓高達83cmH2O，腹腔減壓術后1h降至15cmH2O，但20h后死于全小腸壞死和急性腎功能衰竭。

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