快速康復理念對老年骨質疏松性壓縮骨折的影響

沈兆亮，張仲明，徐 鵬，張 露，劉亦軍，楊 勇，劉原野

快速康復理念(fast-track surgery，FTS)是一種新的外科理念，由丹麥外科醫生Henrik Kehlet于2001年提出，并于2007年由黎介壽院士引入國內。其核心理念是通過優化圍手術期處理，減少患者的生理和心理應激，促進術后康復，總體調控圍手術期各種治療措施并加以優化。FTS理念中心是“協作”，內容牽涉多學科領域，將醫療、護理、麻醉、輔助團隊組為一體，不是各學科間各自為政，不相往來，而是團結協作，互助攻堅。其主要內容包括：術前醫患溝通，術前禁食水新理念，術前腸道準備，術中麻醉鎮痛，控制輸液量，術后早期進食，早期運動，促進手術應激免疫功能的恢復。FTS理念的提出、應用，符合醫患的臨床需求，是未來臨床發展的新方向[1]。

臨床資料

1 一般資料

選取2015年2月—2017年2月收治的老年骨質疏松性壓縮骨折患者68例為研究對象，其中男性28例，女性40例；年齡57～91歲，平均71.4歲。其中單純胸椎壓縮骨折23例，單純腰椎壓縮骨折37例，胸腰椎混合壓縮骨折8例；單椎體壓縮骨折49例，多椎體壓縮骨折19例，所有患者均采用球囊擴張椎體后凸成形術(PKP)治療。根據治療過程中是否應用FTS理念指導行圍手術期臨床處理，分為實驗組和對照組，兩組患者在年齡、病程、性別、視覺模擬評分差異無統計學意義(P>0.05)。

2 方法

實驗組和對照組均由同一組醫生行PKP椎體成形術治療，實驗組患者在FTS理念指導下行圍手術期臨床處理，對照組患者在傳統理念指導下行圍手術期處理。

2.1對照組 按傳統方法行圍手術期處理：術前一般健康教育，告知手術方法及術中風險交待，術前12h禁食、8h禁水，手術前晚行灌腸，手術室溫度22～25℃，常規術中配合，術后視患者情況臨時止痛，術后6h禁食水，留置導尿管視患者情況擇時拔除，下床時間視患者情況于術后1周左右。

2.2實驗組 術前溝通：術前患者通常會對自身疾病的手術產生緊張、焦慮情緒，繼而產生不良的生理反應，如血壓升高，睡眠、心率改變等，術前醫患溝通、心理疏導十分必要，消除緊張情緒，建立對醫務人員信任感，使自身的生理機能調整到最佳狀態，旨在減少應激、避免意外發生[2]。術前6h禁食、2h禁飲，術中室溫控制在25℃左右，少量輸入加溫液體，監測體溫變化，PKP手術在局麻下進行，術后即可進食，無需導尿，早期下床活動。維持術中體溫，一般中心體溫34～36℃稱為輕度低體溫，50%～70%手術患者圍手術期會出現低體溫，手術室溫度控制在25℃左右，術中補液時可適當應用人工膠體以維持血流動力學穩定和膠體滲透壓，保證組織和細胞的氧供應[4]。術后鎮痛可讓患者盡早行康復練習，有利于患者恢復，FTS理念提倡術后通過硬膜外導管進行止痛治療，主張盡量避免放置引流管、導尿管、若放置亦應盡早拔除，鼓勵患者早期進食、早期活動，有利于患者康復，同時可避免肺部、凝血系統等并發癥的發生，促進腸道功能恢復，術后營養支持[5]。

3 統計學分析

結 果

1 兩組各指標比較見表1。

表1 兩組各指標比較

兩組比較P<0.05

2 兩組臨床滿意度比較見表2。

表2 兩組臨床滿意度比較[n(%)]

兩組比較：χ2=6.97,P<0.05

本研究表明，實驗組NRS評分優于對照組，術后住院時間明顯少于對照組，臨床療效高于對照組。

討 論

FTS是采用循證醫學證據的一系列圍手術期優化措施，可阻斷或減輕機體的應激反應，促進患者術后康復，已成為外科臨床新法則。大量的臨床應用表明，FTS理念可顯著改善患者預后，減少并發癥，究其原因可能與下列因素相關：完善術前宣教，讓患者了解治療康復全過程；縮短傳統手術前禁食、水時間，可顯著減少因長時間禁食、水所致的機體不良反應；FTA除了可取得滿意的麻醉效果外，還可以保護患者的心肺功能，減少心血管負擔和術后腸麻痹；有效的術后鎮痛可盡早行術后康復性功能練習，減少長期臥床引起的并發癥，如深靜脈血栓、墜積性肺炎等[6]。

老年骨質疏松性壓縮骨折是較常見的一種脊柱骨折，嚴重影響生活質量，行PKP椎體成形術治療有如下優點：創傷小，下床早，術后即刻緩解疼痛，配合FTS理念行圍手術期處理，術前行超前鎮痛，心理疏導，多學科術前溝通，術后早進食早下床可大幅降低并發癥。但快速FTS理念引進與推廣尚無統一的標準，有的還與傳統治療規則相悖，故其實施還應遵循個體化原則，應全面認識快速康復理念的“快”，其非單純時間上的快速，一味盲目縮短住院時間往往會造成更多的問題。

歐美現代麻醉學指南提出患者術前2～3h可自由進水，術前6h可自由進食，FTS理念推薦術前3h進食含蔗糖50g糖水400mL，可以改善饑餓，且可刺激胰島素分泌，增加其敏感性，降低術后胰島素抵抗[3]。FTS理念術中重點在于減少外科應激，麻醉簡化是FTS理念下手術實施的保障。與傳統麻醉相比，FTS更好地維持了血流動力學穩定，減輕術后疼痛，可有效降低術后并發癥；低體溫可能與麻醉、情緒、室溫、術中暴露情況、術中輸液、手術時間等諸多因素相關，可引起血凝異常、心律失常、免疫功能異常等并發癥；有效的鎮痛是術后快速恢復的先決條件，疼痛被認為是繼呼吸、脈搏、體溫、血壓4個生命體征之后第5個生命體征。

FTS理念是在微創理念和損害控制理念的基礎上發展而來，旨在全面、最大程度地減少影響恢復的不利因素，以達到快速康復的目的。國內大部分醫生對快速康復理念還不甚了解，與國外相比，呈現外熱內冷的局面，FTS的實施需要多學科協作，存在一定的局限性，需要建立統一的臨床路徑以便推廣應用。目前國內醫患關系緊張，FTS理念的圍手術期處理有多處與傳統的處理方式相悖，這也制約了FTS的推廣。近年來，PKP、椎間孔鏡為代表的微創技術與FTS理念關系問題成為臨床研究熱點，其體現了以患者為中心，以循證醫學為依據，以微創為方向的新醫學模式，在醫學模式單純的生物模式向生物-心理-社會模式轉化[7]。

FTS理念在臨床應用始終貫穿著微創、穩態、減免應激，促進患者早日康復，不懈追求快、好、省的疾病診療過程，FTS理念可明顯減輕患者痛苦，縮短住院時間，促進術后康復，值得臨床推廣。

[1] 彭術慧.微創經椎間孔腰椎體間融合術治療下腰椎退變性疾病的早期康復護理[J].江蘇醫藥,2015,41(1):121-122.

[2] 寧倩,劉歡,寧寧.快速康復外科理念在脊柱微創手術圍手術期護理中的應用體會[J].華西醫學,2016,31(2):355-357.

[3] 李幼生.從加速康復外科理念的臨床應用談胃腸道術后并發癥防治[J].中國實用外科雜志,2013,33(4):272-275.

[4] 趙坤,王剛,江志偉,等.加速康復外科理念指導腹腔鏡胃癌根治術臨床價值研究[J].中國實用外科雜志,2013,33(7):578-589.

[5] 程黎陽.快速康復外科的現狀分析與前景展望[J].實用醫學雜志,2012,28(1):1-4.

[6] 黃祝娟,覃紅萍.快速康復外科理念對婦科手術患者術后康復的影響[J].廣西醫學,2012,34(2):242-243.

[7] 王雅琴,寧寧,何凌霄,等.快速康復外科理念在胃腸外科中的應用進展[J].華西醫學,2012,27(1):155-157.