兩種入路進行掌側鋼板內固定治療橈骨遠端骨折療效比較

劉守正,江紅艷，李業成，張成亮，朱寶林

橈骨遠端骨折是一種常見的骨折類型，隨著內固定技術的發展，掌側入路鎖定鋼板內固定是目前治療橈骨遠端骨折的主要固定形式，同時術中對旋前方肌的保護也越來越得到重視。本研究主要以2012年3月—2015年6月江蘇省沭陽縣人民醫院收治的60例橈骨遠端骨折患者為研究對象，采取了兩種不同的入路，術中均對旋前方肌進行了保護，取得了不同的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

2012年3月—2015年6月診治的橈骨遠端骨折患者60例，均為新鮮骨折，經影像學檢查確診，排除患有感染性疾病、嚴重器質性疾病、血液及免疫系統疾病、精神疾病患者。根據手術入路不同分為對照組和觀察組。對照組29例采用Henry入路切開旋前方肌進行掌側鋼板內固定治療，觀察組31例采用外側入路切開旋前方肌與肱橈肌之間的筋膜進行掌側鋼板內固定治療。兩組患者性別、年齡、受傷位置、AO分型比較，差異均無統計學意義，有可比性(P>0.05)。見表1。

2 手術方法

2.1對照組 采用Henry入路切開旋前方肌進行掌側鋼板內固定術治療。患者行長約5cm Henry切口，在橈側腕屈肌和橈動脈之間切開進入，暴露旋前方肌，在旋前方肌橈側縱行切開，骨膜下剝離，暴露橈骨遠端，在直視下復位，克氏針臨時固定；選擇合適長度的鎖定鋼板，滑動孔打入1枚拉力螺釘使鋼板伏貼，骨折線兩端骨塊至少打入3枚螺釘為宜，C臂X線機透視以確定復位良好，縫合修復旋前方肌。

2.2觀察組 采用外側入路切開旋前方肌與肱橈肌之間的筋膜進行掌側鋼板內固定術治療。自橈骨莖突前緣向近端做長約5cm切口，注意保護橈神經淺支，暴露旋前方肌與肱橈肌結合部，將結合部筋膜銳性切開，骨膜下剝離旋前方肌，將旋前方肌向前方牽開，顯露骨折處，復位骨折斷端，以克氏針臨時固定。如果月骨窩碎裂需要復位固定者，將切口向遠端延長2cm以擴大解剖范圍，選擇合適長度的鎖定鋼板，滑動孔打入1枚拉力螺釘使鋼板伏貼，骨折線兩端骨塊至少打入3枚螺釘為宜，透視以確定復位良好，縫合修復旋前方肌與肱橈肌結合部。見圖1。術后第2天進行手指屈伸及腕關節屈伸鍛煉，并在醫師指導下進行輕度的被動旋轉鍛煉，在疼痛耐受的情況下逐漸進行力量型鍛煉。

3 觀察指標及療效評價

對兩組的手術時間、術中出血量、術后住院時間、骨折愈合時間進行比較，末次隨訪時腕關節活動度(背伸、掌屈、橈偏、尺偏、旋后、旋前)評價腕關節功能，采用Gartland-Werley評分標準[1]評估腕關節功能和臨床療效，優：0～2分；良：3～8分；可：9～20分；差：>20分。

4 統計學分析

應用SPSS 16.0統計軟件進行分析。兩組患者的年齡、手術時間、術中出血量、術后住院時間、骨折愈合時間、腕關節活動度(背伸、掌屈、橈偏、尺偏、旋后、旋前)及Gartland-Werley評分等計量資料比較采用t檢驗；性別等計數資料比較采用χ2檢驗，骨折分型及臨床療效等等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

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圖1 手術步驟。a.外側入路標記線；b.切開旋前方肌與肱橈肌結合部；c.置入內固定；d.縫合旋前方肌與肱橈肌結合部

結 果

1 手術情況及臨床療效

兩組患者均獲12～18個月(平均13.5個月)隨訪，觀察組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間及骨折愈合時間均少于對照組(P<0.05，見表2)。末次隨訪時兩組腕關節活動度(背伸度、掌屈度、橈偏度、尺偏度、旋后度、旋前度)及Gartland-Werley評分相比，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。腕關節功能評估：觀察組優23例，良7例，可1例，優良率96.8%；對照組優12例，良14例，可3例，優良率89.7%。兩組優良率比較差異有統計學意義(P<0.05，見表4)。

表2 兩組患者手術情況比較

表3 兩組患者末次隨訪腕關節活動度及Gartland-Werley功能評分比較

表4 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2 兩組患者并發癥比較

術后對照組神經損傷1例、關節疼痛2例，并發癥發生率為10.34%；觀察組有1例發生淺表感染，經換藥后切口愈合，并發癥發生率3.2%；兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.344,P=0.557)。典型病例見圖2、3。

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圖2 患者女性，32歲，左橈骨遠端C1型骨折。a.術前正側位X線片示橈骨遠端骨折累及關節面;b.術后10周正側位X線片示橈骨遠端骨折愈合良好；c.術后14個月取出內固定后正側位X線示橈骨遠端骨折愈合良好

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圖3 患者男性，43歲，左橈骨遠端C3型骨折。a.術前正側位X線片示橈骨遠端骨折向背側移位，累及關節面;b.術后11周正側位X線片示橈骨遠端骨折愈合良好，橈骨高度恢復，關節面平整；c.術后13個月內固定取出后正側位X線片示橈骨遠端骨折愈合良好

討 論

橈骨遠端骨折多需手術治療，支架外固定在治療軟組織條件差的患者方面具有優勢[2-3]，鋼板內固定能使骨折復位滿意，穩定性好，有利于術后早期功能鍛煉[4]。鋼板內固定掌側入路容易發生神經損傷及術后腕關節疼痛等并發癥[5]。為了提高手術療效，有學者將透明質酸鈉注入骨折復位后的關節腔及肌腱間隙內，既減少軟骨間磨損又防止肌腱粘連，取得良好臨床效果[6]。近年來，旋前方肌在橈骨遠端骨折治療中的作用得到了重視。術中修復旋前方肌的理論優點在于，有效遮擋內固定物，為屈肌腱、正中神經提供滑動保護層，為骨折提供血運豐富的肌肉覆蓋，并在淺表感染時防止感染向深部擴散。

很多學者對術中如何保護旋前方肌進行研究，王松柏等[7]經旋前方肌下置入鋼板內固定治療不穩定橈骨遠端骨折，發現保留旋前方肌具有創傷小、并發癥少等優點。方盛等[8]不切開旋前方肌對橈骨遠端骨折進行掌側鋼板內固定，較旋前方肌切開組在手術時間、出血量、腕關節活動度及術后并發癥等方面皆有明顯優勢。其共同特點是均采用了Henry入路，通過橈側腕屈肌腱和橈動脈之間的間隙，不可避免地對肌腱和正中神經進行了激惹。Kashir和O’Donnell[9]通過掌側劈裂肱橈肌入路治療橈骨遠端骨折，術中將旋前方肌整體掀開，避免干擾了屈肌腱和正中神經，但犧牲了肱橈肌的功能。筆者采用外側切口，在肱橈肌與旋前方肌結合部之間筋膜切開，進行骨膜下剝離，將旋前方肌整體向掌側掀開，既保留了旋前方肌的完整性，又易于縫合修復，同時根據術中需要顯露背側骨塊并進行直視下復位。采用外側切口不用顯露橈動脈、正中神經及屈肌腱，故在手術時間、術中出血量方面明顯少于對照組(P<0.05)。雖然對照組也對旋前方肌進行縫合，但因為是直接的肌肉縫合，早期鍛煉時容易裂開，特別是肌肉質量不佳的患者，所以對照組術后并發癥相對較多，在術后住院時間、骨折愈合時間、腕關節活動度及Gartland-Werley評分等方面明顯較觀察組差(P<0.05)。

總之，采用外側入路治療橈骨遠端骨折可以有效保護旋前方肌的功能，但術中應注意保護橈神經淺支，向遠端延長切口時應避免損傷橈動脈。外側入路能充分顯露橈骨遠端掌側及背側的Lister結節，特別適用于骨折塊向背側劈裂的患者。對于要求取出內固定的患者，取出時解剖層次清晰，但應避免損傷橈神經淺支。本研究為回顧性研究，患者年齡跨度較大，部分患者隨訪時間較短，資料收集過程中存在偏倚，同時本研究納入研究的病例相對較少，其長期療效評估仍需大樣本前瞻性研究以進一步證實。

[1] Gartland Jr,Werley CW.Evaluation of healed Colles’ fractures[J].J Bone Joint Surg(Am), 1951,33(4):895-907.

[2] 王昊.開放復位鎖定加壓鋼板與外固定架加克氏針固定治療橈骨遠端關節內骨折的臨床效果觀察[J].創傷外科雜志,2015,17(4):315-318.

[3] 王信能,王年芳,孫晉客.經皮穿針聯合外固定架三柱固定治療橈骨遠端骨折[J]. 實用骨科雜志, 2014, 20(1):65-67.

[4] 劉軍,陳峰,艾名洋.有限內固定結合外固定架治療橈骨遠端粉碎性骨折[J].創傷外科雜志,2017,19(2):133-135.

[5] 李業成,張巍,劉守正，等.掌背側不同入路鋼板內固定治療橈骨遠端不穩定骨折療效的Meta分析[J].中國骨傷,2016,29(1):21-26.

[6] 吳增志,賴茂松,熊浩，等.掌側鈦板內固定結合注入透明質酸鈉治療橈骨遠端骨折的臨床觀察[J].中國骨與關節損傷雜志,2014,29(3):255-256.

[7] 王松柏,周梧節,劉東旭.旋前方肌下置入鎖定鋼板內固定治療不穩定橈骨遠端骨折[J]. 中國骨與關節損傷雜志,2016,31(9):989-990.

[8] 方盛,余偉林,孫曉亮，等.不切開旋前方肌對橈骨遠端骨折掌側接骨板內固定術后療效的影響[J].中華骨與關節外科雜志,2016,9(2):153-156.

[9] Kashir A,O’Donnell T.A brachioradialis splitting approach sparing the pronator quadratus for volar plating of the distal radius[J].Tech Hand Surg,2015,19(4):176-181.