股骨頸骨折延期手術患者術前下肢深靜脈血栓形成與術后深靜脈血栓的相關性

賴俊成，馬翰斐，汪清華

隨著社會經濟的不斷發展，人口老齡化已經成為現代社會的一大問題，關節發生問題和骨質量下降的患者越來越多，骨折的發生率亦隨之增長。股骨頸骨折是中老年人骨折的常見類型。因其骨折的部位比較特殊，治療療程長，患者需要長期臥床，且并發癥發生率高，因此臨床上多選擇手術治療作為首選方法。但是中老年人容易發生深靜脈血栓(DVT)，這是髖部骨折患者最常見的并發癥之一，而且DVT易繼發致死性肺栓塞，威脅患者生命。研究顯示髖部骨折術后DVT的發生率高達32%～68%，肺栓塞的發生率為10%～30%[1-3]。但是，目前關于患者術前DVT發生率的研究主要集中在國外，國內對這方面的研究較為少見。已有研究指出，患者傷后48h內接受手術，DVT發生率在6%-9%[2-4]，而48h后手術則DVT發生率高達55%～62%[4-5]。因此，患者股骨頸骨折發生至進行手術時間長短是發生術后DVT的主要因素。臨床上接診的股骨頸骨折患者，絕大多數都是選擇立即手術。因此，本研究主要探究在使用靜脈造影或等待人工髖關節置換術前，急性髖部骨折患者DVT的患病率及其危險因素，以及術前和術后DVT之間可能存在的關系。

資料與方法

1 納入標準

收集2011—2016年進行股骨頸骨折手術的患者136例，包括進行全髖置換術或人工股骨頭置換術的患者。排除標準：有特發性靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)史，嚴重腎臟或其他臟器功能不全，長期活動性出血，有凝血功能障礙等相關疾病或高危因素；正在使用抗凝劑，造影劑過敏，拒絕接受靜脈造影。經篩選后最終108例患者納入本次研究，收集患者的臨床資料包括：性別、年齡、BMI、術前臥床時間、VTE家族史、既往疾病史以及凝血相關檢查結果。本研究經醫院倫理學委員會批準并監督，所有患者對研究內容知情同意并簽署知情同意書。

2 研究方法

患者入院時行彩色多普勒超聲檢查及靜脈造影，手術后7d內再次進行彩色多普勒超聲檢查及靜脈造影，檢查結果均由3位超聲科、放射科醫師根據Robinov標準共同診斷，并由2位經驗豐富且不參與本研究的臨床醫生根據臨床表現、實驗室檢查、超聲檢查和靜脈造影結果進行最后的判斷，保證診斷的正確性。對術前發生VTE的患者進行溶栓和抗凝(低分子量肝素或利伐沙班)治療。下肢遠端DVT者[腘靜脈(不含腘靜脈)以下]給予腹部皮下注射低分子量肝素40mg，1次/d；發現近端DVT[發生在腘靜脈(包括腘靜脈)以上]或巨大DVT者，則由放射介入科在關節置換術前放置下腔靜脈濾網(Inferiorvenacaval filter,IVCF)，并注射低分子量肝素40mg，1次/d。接受溶栓治療的患者手術需推遲至再次超聲檢查和靜脈造影確認無血栓后方可進行，最后一次溶栓治療與手術時間間隔至少為12h。

納入研究的患者髖關節置換術均由同一經驗豐富的外科醫師團隊進行。手術后根據推薦的抗凝方案進行抗凝，防止血栓形成，包括機械性預防(如早期活動、彈力襪、足底靜脈泵、周期性充氣加壓等)和藥物預防(如低分子肝素和利伐沙班)。78例患者皮下注射低分子量肝素30mg,1次/d，30例患者口服利伐沙班10mg,1次/d。術后12～16h給予第一次服藥，藥物預防持續至術后靜脈造影結束。

3 統計學分析

結 果

1 一般資料

108例患者中男性37例，女性71例；平均年齡(74.2±8.7)歲，平均BMI(23±3.7)kg/m2，造影前平均臥床時間(5.6±4.4)d。患者的既往疾病史: 糖尿病30例，充血性心力衰竭5例，高血壓57例，缺血性心臟病12例，惡性腫瘤4例，外周動脈疾病2例，中風38例，二尖瓣反流1例，慢性阻塞性肺疾病3例，帕金森氏病1例。其中68例接受全髖關節置換術，38例接受半人工髖關節置換，2例接受內固定手術。

2 術前、術后發生DVT及其相關因素分析

108例患者中，35例(32.4%)術前患有DVT，其中28例為外周型(80.0%)，中央型4例，混合型3例。術前發生DVT的患者中，15例給予充分的溶栓和抗凝治療，其中1例進行了臨時下腔靜脈濾器置入術；20例患者手術前沒有接受溶栓和抗凝治療。

兩組患者術前有無DVT，在年齡、性別、體重指數、糖尿病、高血壓、靜脈血栓栓塞、惡性腫瘤、腦卒中家族史、充血性心力衰竭等心血管疾病方面，血漿凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原等方面存在差異，但差異均不具有統計學意義(P>0.05)。術前DVT患者臥床時間和D-二聚體水平明顯高于術前無DVT患者，且差異具有統計學意義(P=0.00)。見表1。

術后重復靜脈造影發現，37例患者被診斷發生DVT，其中30例術前患有DVT，且24例下肢深靜脈血栓與術前在相同的位置；7例術后DVT患者在術前未發現有DVT。

3 多因素分析

對兩個相關因素進行多因素Logistic回歸分析發現，延長術前臥床時間(OR=1.2，P=0.004)和D-二聚體水平升高(OR=1.2，P=0.005)均是術前DVT兩個獨立的預測因素。

此外，本研究使用受試者工作特征(ROC)曲線測定術前DVT與血漿D-二聚體和臥床時間的影響(表2)。D-二聚體曲線下面積(AUC)為0.740(95% CI 0.636～0.845)，表明D-二聚體對術前DVT的預測價值一般[8]。當D-二聚體臨界值設定為2.79μg/mL時，在診斷患者DVT時D-二聚體的敏感性和特異性分別為71.4%和78.6%。臥床時間的曲線下面積為0.681(95% CI：0.573～0.789)，在設定6d的最佳臨界值時，對DVT診斷的敏感性和特異性分別為54.3%和75%。

表1 患者術前有、無DVT的相關因素分析

表2 患者術前DVT的多因素Logistic回歸分析

討 論

許多研究顯示，髖關節手術后DVT的發生率高，本研究發現股骨頸骨折患者在術前DVT的發生率為32.4%，損傷后延遲手術時間和D-二聚體水平升高是術前DVT的獨立危險因素。根據醫學家Virchow的理論，靜脈血栓形成的三大主要因素分別為血流緩慢、靜脈壁損傷和血液呈高凝狀態。小腿肌內靜脈叢的解剖結構和靜脈瓣的存在使得血流緩慢，當發生股骨頸骨折后，患肢活動度明顯下降，肌肉泵的作用大大減弱，使得患者更容易發生靜脈血栓。此外，血漿D-二聚體水平升高與股骨頸骨折患者下肢深靜脈血栓形成也有顯著關聯，這與以往的研究相一致[11-13]。盡管機制尚不清楚，D-二聚體通常被認為是一個用來排除DVT的可靠的篩查工具[14-17]。本研究結果顯示，ROC曲線中D-二聚體的AUC為0.740(95% CI 0.636～0.845)。當臨界值為2.79μg/mL時，診斷DVT的敏感性和特異性分別為71.4%和78.6%。

通過術后再次靜脈造影，筆者發現大多數(66.7%)被診斷為術后DVT患者術前已存在有DVT，這就與相關報道指出術前DVT的發生率與術后DVT的患病率相似的結論相一致。因此，術前DVT的預防和管理可能會降低術后DVT的發生率。

本研究發現手術時間的延遲(術前臥床時間)可增加術前DVT的風險。根據臨床指南，為減短患者疼痛的持續時間，髖部骨折患者手術應盡快進行。然而，社區醫院轉移至大醫院治療是導致延遲手術干預的主要原因，術前評估和優化也會導致延遲。當股骨頸骨折后延遲手術時間，增加了患者術前DVT發生的風險[9-10]。因此，一旦發生手術延遲，根據美國胸科醫師學會(ACCP)推薦使用藥物血栓預防和機械血栓預防相結合。機械血栓預防是為了充分發揮肌肉泵的功能，加快下肢靜脈血液回流的速度，從而預防血栓的形成。藥物性預防和機械性預防血栓容易執行，效果顯著，并發癥少，已經在臨床上得到了廣泛的應用。

有文獻報道，術前下腔靜脈濾器置入降低了肺栓塞的風險[18]。但是，下腔靜脈濾器的放置增加了相關的成本和并發癥的發生風險。此外，有研究認為，DVT和PE患者骨科手術后發現DVT和PE的形成可能是相互獨立的[21-22]，DVT和PE之間的因果關系仍有爭議。

本研究有以下局限性：首先本研究是一個單中心的研究分析且納入研究的病例數較少，仍需進行多中心的廣泛研究；其次，本研究僅在患肢行靜脈造影，但健肢也有DVT發生的病例；再者，本研究只在術后3～5d進行了靜脈造影，缺乏對血栓事件的長期研究。

總之，本研究顯示在股骨頸骨折延期手術患者術前DVT發生率高，術后DVT患者多數已經在術前發生血栓。急性股骨頸骨折患者應盡早進行手術治療，但對術前常規檢查DVT發現有其危險因素的患者應做相應的溶栓和抗凝治療，以減少術后DVT的發生。

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