王 偉,周 全，楊小剛

隨著交通事業的快速發展，交通事故傷數量也逐年上升。Kim等[1]研究發現創傷性橈骨頭脫位伴尺骨骨折多見，且常伴有環狀韌帶損傷，而創傷導致孤立性的橈骨頭脫位多見于青少年患者。既往常常采用非手術治療但效果不佳，后期仍需要進行手術治療。高敬堯等[2]要求術中處理橈骨頭脫位，應該避免進行橈骨頭切除，否則術后有可能導致肘關節不穩、肘關節復發性脫位、運動范圍減少、骨關節炎、異位骨化等并發癥，故在臨床中重視進行環狀韌帶修補或重建處置。目前對環狀韌帶損傷修補重建的方法及材料選擇存在不同程度的爭議，筆者科室2011年5月—2016年9月選擇使用肱三頭肌肌腱重建環狀韌帶治療青少年創傷性橈骨頭脫位15例，取得滿意效果。

臨床資料

1 一般資料

本組男性9例，女性6例；年齡8～18歲，平均14.6歲。致傷因素：道路交通傷8例，摔傷7例；其中橈骨頭脫位伴有尺骨近段骨折6例，受傷至手術時間2～30d。本組病例中無橈神經損傷，X線檢查提示橈骨頭向前脫位，肘關節屈伸，旋轉功能受限明顯。

2 手術方式

患者全麻或臂叢麻醉，取仰臥位，患肢屈曲90°放在胸前支手架上，常規消毒、鋪單。均采用肘關節后側正中切口，并向肘關節近段切開長約10cm，向肘關節遠端尺骨表面切開6cm皮膚切口，顯露肱三頭肌肌腱備用。于尺骨橈側緊貼尺骨骨面進行剝離旋后肌，避免損傷橈神經深支，分離切開已破裂的肘關節囊后囊，顯露橈骨頭，清除關節腔內的淤血及破裂的關節囊，橈骨小頭多表現向前移位。取肱三頭肌正中肌腱長約12cm、寬約2cm的肌腱條，從近段向遠端分離，盡量不帶有肌肉等組織(肱三頭肌肌腱遠端止點處完全與軟組織連接，勿游離)，分離到尺骨背側約與橈骨頸水平位置，將肱三頭肌肌腱條繞過橈骨頭后，位于橈骨頸部位，通過在尺骨使用2.0mm的克氏針形成骨道，將肌腱條穿過尺骨骨隧道后折返肌腱條收緊，旋轉前臂，檢查橈骨小頭活動度，將縫合肌腱條折返縫合，也可以使用帶線鉚釘，將鉚釘固定尺骨后，鉚釘線縫合肌腱條固定。修剪多余的肌腱，活動肘關節，屈伸活動無異常，若伴有尺骨骨折，先進行骨折內固定后再進行韌帶重建處理。對于尺骨粉碎性骨折，可先進行橈骨小頭復位以恢復前臂長度，克氏針臨時固定肱橈關節，再進行尺骨骨折處置，后再進行環狀韌帶重建。術中X線透視橈骨頭脫位已復位，切口常規沖洗縫合處理，術后屈肘90°旋后位石膏托外固定處置，3周后去除石膏進行肘關節功能鍛煉。

a b c d e f g

圖1 患者男性，17歲，交通事故致股骨頭脫位。a.術前肘關節CT重建見橈骨頭脫位;b.術中使用可可鉗夾持橈骨頸牽拉復位，見橈骨頭復位良好；c.血管鉗夾持已繞過橈骨頸的肱三頭肌肌腱，使用鉚釘縫合相互重疊的肱三頭肌肌腱后再次使用絲線加強縫合；d.術后復查DR片，見橈骨頭已復位；e、f.術后2個月復查見肘關節曲屈及伸直功能恢復位；g.術后肘關節手術瘢痕，未見感染等征象

3 治療效果

術后隨訪3～24個月，并在醫師的指導下進行科學規范的肘關節功能鍛煉，以Macky肘關節評分，Barthe指數評價療效。

3.1Macky評價肘關節指標

采用Macky肘關節評分評價患者肘關節功能。(1)優：肘腕關節無疼痛，屈伸、前臂各方向旋轉障礙<20°，肘部肌力和握力正常；(2)良：肘腕關節輕微疼痛，屈伸、前臂各方向旋轉障礙20°～30°，肘部肌力和握力減弱；(3)差：肘腕關節嚴重疼痛，屈伸、前臂各方向旋轉障礙>30°，肘部肌力和握力減弱。

3.2Barthel指數評價療效

該指數評價共包含15個項目，總分100分，滿分為正常；60～100分為良，生活基本自理；40～60分為中度功能障礙；20～40分為重度功能障礙，生活依賴明顯。20分以下為完全殘疾，生活完全依賴。Barthel指數越高，表示生活質量越好[3]。

結 果

15例青少患者術后均無手術感染，術后3～24個月內復查，通過上述Macky肘關節評分及Barthel指數評價療效，治療整體效果滿意。15患者術前Macky肘關節功能評分：優3例(20%)，良6例(40%)，差6例(40%)；優良率60%。術后Macky肘關節功能評分：優6例(40%)，良8例(53%)，差1例(7%)；優良率93%。見表1。患者術前與術后Barthel指數評價見表2。

表1 患者術前、術后Macky肘關節功能評分

與術前比較：P=0.0309<0.05

表2 患者術前、術后Barthel指數評價

與術前比較:P=0.001<0.05

討 論

Pesl和Havranek[4]認為環狀韌帶對上尺橈關節的穩定性是一個不可缺少的重要組織結構，故而其修復重建對恢復肘關節術后穩定起關鍵作用。邢丹謀等[5]研究認為：橈骨頭具有作為杠桿傳導肱橈關節所受承載負載和穩定關節的作用，對于青少年患者特別重要。由于部分橈骨頭還處于發育期，在治療時應盡早進行脫位復位處理，以防止橈骨頭生長過快導致肘關節屈伸、旋轉功能受限[6]。同時田大為等[7]也表明：對骨折伴有環狀韌帶斷裂，需要及時進行韌帶重建處理。

目前在臨床上用于環狀韌帶的重建選擇材料較多(如前臂淺筋膜、闊筋膜、肱三頭肌肌腱、人工肌腱等)，如果采用前臂淺筋膜，常存在筋膜強度不夠、術后容易出現再脫位的風險；闊筋膜重建需要另取一手術切口，增加創傷量，且所取筋膜不存在血液供應，術后愈合時間長；人工肌腱重建成本較高，不宜在臨床大面積推廣使用[8]。 故選擇一條既能保持一定的張力、強度及血供，又不會自行斷裂的肌腱進行環狀韌帶重建就至關重要。筆者科室經過多年臨床療效比較后，選用肱三頭肌肌腱作為青少年創傷性橈骨頭脫位重建環狀韌帶的材料，肱三頭肌肌腱在接近尺骨鷹嘴時逐步變成扁平移行肌腱，止于鷹嘴上面后部及前臂筋膜。通過臨床發現其韌性、厚度及強度較前臂筋膜、闊筋膜效果好。作為重建環狀韌帶的材料有如下優勢：(1)在同一手術切口可以完成肌腱切取和韌帶的重建，取材方便，減少手術切口數量，減輕患者疼痛；(2)肱骨三頭肌肌腱強度大、長度夠；(3)自身肌腱，術后無排斥反應等；(4)肌腱存在血液循環，術后出現萎縮、溶解概率小，容易早期愈合；(5)所取肌腱條術后對肱三頭肌功能無明顯影響。術中需要注意的事項有：(1)切口要足夠長，所取肌腱盡量長，寬約2cm，長約12cm，所取肌腱表面勿帶有肌肉組織，防止因肌肉組織卡壓，影響前臂旋轉，導致功能恢復欠佳；(2)游離肌腱時注意仔細分離，不要將肌腱遠端游離，失去血液循環，導致與取闊筋膜肌腱一樣無血液循環，即失去其優勢；(3)分離肌腱止點位置，一般位于橈骨頸位置為佳，不再向遠端游離肌腱，過多游離后存在筋膜強度下降(部分筋膜變成前臂筋膜)，過于近端可出現重建肌腱從橈骨頭滑脫，導致關節卡壓，甚至出現再脫位現象，最終導致手術失敗；(4)肌腱在繞過橈骨頭固定于頸部時，要注意松緊度，以旋轉前臂活動情況來決定，過緊功能受限，過松再脫位風險；(5)將肌腱通過尺骨骨髓道后折返進行自身處理，便于縫合，固定后較為牢靠，現階段也使用帶線鉚釘進行固定縫合等處理，能夠達到很好的治療效果。孫玉振和勒瑞娟[9]強調：患者術后應早期進行肘關節功能鍛煉，以防止出現關節囊和肌肉粘連、攣縮、關節僵硬等并發癥，但要防止出現橈骨頭再次脫位等嚴重后果。術后均使用石膏進行短時間的固定，以減少不良后果發生。

對于合并有陳舊性橈骨頭脫位的青少年患者，有學者認為由于青少年陳舊性孟氏骨折很少引起疼痛癥狀，通常肘關節屈伸功能不受限，只有一定程度的前臂旋轉功能受限，主張不進行橈骨頭復位而是維持其脫位狀態，待骨成熟后再行橈骨頭切除處理。但夏玉禮等[10]研究認為應主張早期進行手術修復，因為病程短，骨間膜及關節囊等攣縮程度相對較輕，橈骨頭輕易復位并且術后可以通過有序的功能鍛煉恢復關節功能。 需要注意由于陳舊性橈骨頭脫位時間長，周圍組織粘連較重，復位困難，術中要適當松解，以減輕復位重建后肱三頭肌肌腱的張力，防止在后期鍛煉中出現肌腱斷裂導致手術失敗，筆者科室曾出現1例上述原因失敗的病例，后通過充分松解及克氏針固定肱橈關節4周后得到解決。

綜上所述，對于青少年創傷性橈骨頭脫位，無論是單純或Monteggia骨折引起的橈骨頭脫位，還是單純陳舊性或陳舊性Monteggia骨折引起的橈骨頭脫位，都以積極的手術治療為主，進行環狀韌帶重建，恢復患者肘關節功能，促進其肘關節健康發育。筆者科室通過使用肱三頭肌肌腱重建環狀韌帶復位橈骨頭脫位，可明顯改善青少年患者肘關節功能和生活質量，具有良好的治療效果，值得在臨床中應用。

[1] Kim HT，Conjares JN，Suh JT,et al.Chronic radial head dislocation in children，part 1：pathologic changes preventing stable reduction and surgical correction[J]. J Pediatr Orthop，2002，22(5)：583-590.

[2] 高敬堯，劉秋亮，張蛟，等.尺骨斜行截骨成角延長術治療兒童陳舊性孟氏骨折14例臨床分析[J].中華實用診斷與治療雜志，2016,30(3)：249-250.

[3] 張穎，龐紅垠，趙琦，等.闊筋膜重建環狀韌帶治療陳舊性橈骨頭脫位療效評價[J].中國矯形外科雜志，2008,10(2)：742-744.

[4] Pesl T,Havranek P.Monteggia lesions in the growing skelton: princeles of therapy[J].Acta Chir Orhop Traumatol Cech,2010,77(1):32-38.

[5] 邢丹謀，勘武生，任東，等.可吸收自身增強軟骨釘治療橈骨小頭骨折[J].中華骨科雜志，2013,33(1)：50-54.

[6] 王強宗，李懷彤.724例橈骨小頭半脫位治療的臨床分析[J].中國社區醫師.醫學專業，2012,14(7)：107-108.

[7] 田大為，熊敏，張鵬，等.橈骨中上段骨折合并橈骨頭脫位診療分析[J].中國矯形外科雜志，2017,25(6):568-570.

[8] 滿維銀.闊筋膜重建環狀韌帶治療陳舊性橈骨頭脫位的療效[J].當代醫學，2013,35(19)：1-2.

[9] 孫玉振，勒瑞娟.兒童橈骨頭脫位的治療體會[J].中國社區醫師.醫學專業，2010,12(6)：66.

[10] 夏玉禮，張彥，馬長生.兒童陳舊性孟氏骨折遺留關節功能障礙的早期手術治療體會[J].中國骨與關節損傷雜志，2016,31(9)：985-987.